篇一：醫保定點醫療機構申請書
申請單位 烏魯木齊市水磨溝區李晶診所
申請時間 2012-3-11
新疆維吾爾自治區勞動和社會保障局印制
示范文本：
惠州市城鎮職工基本醫療保險
定點醫療機構申請書
申請單位：惠州市第九人民醫院
申請時間 2004年5月21日
惠州市勞動和社會保障局印制
篇二：定點醫療機構申請書(實例)
填 寫 說 明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、“醫院等級”一欄由醫院填寫，其他類別的醫療機構不填寫。
三、“基本醫療保險管理部門”一欄是指醫療機構內部設立或指定的負責城鎮職工基本醫療保險定點服務管理的部門。
四、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點醫療機構資格的意向。
五、最后一欄由統籌地區勞動和社會保障行政部門負責填寫。
六、醫療機構向統籌地區勞動和社會保障行政部門提交本申請書時，要附以下材料：
1、執業許可證副本；
2、大型醫療儀器設備清單；
3、上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費用、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力；
4、符合醫療機構評審標準的證明材料；
5、藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
6、勞動和社會保障行政部門規定的其他材料。
惠州市城鎮職工基本醫療保險
申請單位：惠州市第九人民醫院
申請時間： 2004年5月21日
惠州市勞動和社會保障局印制
篇三：醫保定點機構申請書
申請單位 申請時間
湖南省人力資源和社會保障廳統一印制
填 寫 說 明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、“申請理由”一欄由醫療機構填寫申請定點醫療機構資格的意向。
三、醫療機構向統籌地區人力資源和社會保障部門提交本申請書時，要附以下材料：
1、《醫療機構執業許可證》副本；
2、服務方式、診療科目及收費標準；
3、床位、大型醫療技術設備清單及收費標準；
4、職工人數及各類專業技術人員構成；
5、科主任及高級職稱的衛技人員名單；
6、上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力；
7、符合醫療、機構評審標準的證明材料；
8、藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料。
篇四：基本醫療保險定點醫療機構申請書
申請單位：
申請日期：
蒼南縣人力資源和社會保障局印制
填寫說明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、機構類別為:綜合醫院、專科醫院、門診部、診所、社區衛生服務中心(站)、衛生院(所)、醫務室等。
三、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。
四、“職工人數”一欄由單位內設醫療機構填寫服務本單位參加基本醫療保險的職工人數，其他類別醫療機構不填寫。
五、醫療機構向人力資源和社會保障部門提交本申請書時，要附以下材料:
1.醫療機構執業許可證和醫療收費許可證副本及復印件、醫療機構等級證明材料及復印件;
2.社會保險登記證副本及復印件、社保經辦機構出具的依法參保繳費證明;
3.法定代表人或主要負責人的身份證及復印件;
4.科室設置材料、醫務人員名冊、執業證書、資格證書及復印件;
5.衛生部門的書面意見;
6.藥監、物價部門監督檢查合格的證明材料;
7.藥品經營品種、醫療服務項目及價格清單(附提供盤片); 8.計算機設備及網絡設備清單; 9.內部管理各項規章制度;
10.上兩年度業務收支和服務量情況;
11.營業用房產權證或租房協議及營業用房平面圖(注明面積、功能區分);
12.醫療保險工作分管領導和專職管理人員名單; 13. 人力資源和社會保障部門所需的其他材料。
六、欄目如填寫不下，請另附頁。
篇五：定 點 醫 療 機 構 申 請 書
NO:
成都市基本醫療保險
定 點 醫 療 機 構 申 請 書
申請單位_______________
申請時間_______________
成都市人力資源和社會保障局統一印制
單件（套）5萬元以上醫療儀器設備清單
單位（簽章） 審核人: 填表人：
年 月 日
注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫用直線加速器等大型儀器設備的醫院在報送設備清單時，要附“大型醫用設備應用質量合格證”。
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