本人_____，現就讀于____學院_____班，學號______，宿舍號：______。家庭詳細地址(僅限鹽城本市同學)：_____________________，因離家較近申請每周末回家，時間從______至______(從第__周開始)
本人承諾：
1、 在離校期間遵紀守法，保證往返途中的個人人身和財產安全，且自行承擔一切后果;
2、 誠實守信，此假條中不存在虛假之處，嚴格按照假中的時間段離校并按時返校，離校期間，確保信息通暢;
3、 本假條僅限周末無課時使用，對請假時段內所有上課安排(包括實驗及實習課程、臨時調課課程)無效;
4、 周末如果有課，保證做到不遲到、不早退、不缺席;
5、 嚴格遵守學校及我院住宿生的相關管理規定，周日晚10：00前必須返校;
6、 本假條一式三份，學生處留存一份，宿管中心一份，學生留存一份，經輔導員簽字，學生科蓋章后生效。
7、 如遇特殊情況，請第一時間主動與本班輔導員聯系。
申請人： 聯系電話;
家長簽字; 聯系號碼：
年 月 日
輔導員意見(簽名)
(學生科蓋章)
年 月 日
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