患者授權(quán)委托書

2021-07-09 委托書

　　患者授權(quán)委托書 [篇1

　　委托人（患者本人）：姓名性別年齡床號住院號住址

　　電話身份證號

　　受委托人：姓名性別年齡工作單位與患者關(guān)系住址

　　電話身份證號

　　本人于年月日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　�、賹Ρ救藢嵤┞樽�、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時； ②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　③本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r及對本人采取試驗性治療時； ⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

　　委托人簽名：（手印）年月日

　　受委托人簽名：（手印）年月日

　　患者授權(quán)委托書 [篇2

　　]姓名性別年齡病區(qū) 床號住院號

　　委托人（患者）姓名：有效身份證件號碼：證件類別：口身份證口護照口軍官證口其他

　　受委托人姓名：性別年齡聯(lián)系電話：

　　有效身份證件號碼：證件類別：口身份證口護照口軍官證口其他

　　與患者關(guān)系：口配偶口子女口父母口其他近-親屬口同事口朋友口其他：

　　委托人聲明：

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的'

　　后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手�。� 日期：年月日

　　受委托人簽名：日期：年月日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書

　　需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面

　　患者授權(quán)委托書 [篇3

　　患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________________________________________________________。委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

　　受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

　　□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時間：年月日時分簽字地點：

　　我確認并接受患者_________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

　　受托人簽字：______ ___身份證號碼：_______________________________ 簽字時間：年月日時分簽字地點：

　　注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

　　患者授權(quán)委托書 [篇4

　　委托人(患者本人)情況：

　　姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　受托人情況：

　　姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托xxxxxx

　　作為我的代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　對本人實施麻醉、手術(shù)及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；

　　使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;