患者授權委托書

2021-07-09 委托書

　　患者姓名性別_____ 年齡科別病案號

　　本人于年月日因病入住北方醫院。依據有關法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　我委托此人的理由為_______ __________ _______。

　　委托人（患者本人）：姓名性別年齡

　　有效證件號碼（身份證）：

　　受托人：性別年齡聯系電話：

　　有效證件（身份證）號碼：

　　與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的'簽字手續，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

　　□ 屬于公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：________。

　　患者簽字：

　　簽字時間：年月日時分簽字地點：

　　我確認并接受患者包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風險等上述全部內容；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續。

　　受托人簽字：

　　簽字時間：年月日時分簽字地點：

　　注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

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