隨著社會不斷地進步，需要使用協議的場合越來越多，簽訂協議后則有法可依，有據可尋。到底應如何擬定協議呢？以下是小編整理的治安調解簡單協議書（精選6篇），歡迎大家分享。
治安調解簡單協議書（精選6篇）1
申請人：______，男，________年__月__日出生，漢，現住____市____區____鎮____村__組。職業：____廠操作工。
被申請人：______，男，________年__月__日出生，漢，現住____市____區____鎮____村__組。職業：____廠經營者。
糾紛簡要情況：________年____月____日晚7時左右，______在____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計__萬余元。______拒絕為其支付醫療費用。______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1)由______承擔所有的醫療費用;
2)______一次性補償______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計__萬__仟元;
3)______與______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限：
1)本協議簽定之時，由______一次性支付給申請人______現金__萬__仟元。
2)在________年____月____日前，由______為______付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)、
調解員(簽名)
____年____月____日(人民調解委員會印)
治安調解簡單協議書（精選6篇）2
甲方：
乙方：(學生家長)
為了使您的孩子__在本教育輔導中心健康快樂的`學習,本中心堅持“安全第一，預防為主”的方針，切實做好學生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在，保證學生的安全，要求學生家長配合本中心做好學生的安全工作，為此，經甲、乙雙方共同協商，自愿達成以下協議：
一、乙方依法履行監護職責，教育學生遵守本中心安全管理制度，遵紀守法，配合甲方對學生進行安全教育，管理和保護工作。
二、甲、乙雙方按照《學生傷害事故處理辦法》，認定學生傷害責任，由責任方承擔相應的責任。
三、在本中心內，由于甲方管理上有過錯而造成學生傷害事故的，甲方承擔責任
四、在本中心內，由于乙方或者學生自身過錯造成的傷害事故，或因意外因素造成的學生意外事故，甲方不承擔責任。
五、學生違反本中心規章制度或紀律，違反本中心安全制度，如私自下河洗澡，課間追趕打鬧，外出不歸，攀爬樹木樓房等行為，造成學生傷害事故的，甲方不承擔責任。
六、在本中心內因學校教師，學生及其他人故意實施的違法侵權行為，造成學生人身傷害的.致害人依法承擔一切責任.
七、在本中心內，學生自殺、自傷或因特定疾病突發死亡，甲方不承擔責任。
八、在本中心外，學生在自行上學、放學、返本中心，離本中心途中發生的學生傷害事故，意外事故，交通事故，甲方不承擔責任。
九、學生在往返學校途中，乘坐農用車等客運車輛、“三無車輛”及報廢車發生車禍而造成的傷害事故，甲方不承擔責任。
十、學生脫離乙方監護在校外租房居住而發生學生傷害事故的，甲方不承擔責任。
十一、因甲、乙方或其學生有過錯，造成學生傷害事故的，由甲乙雙方按責任大小共同承擔責任。
十二、學生傷害事故發生后，甲乙雙方按本協議通過商定方式解決：也可由當地政府及教育行政主管部門按本協議進行調解，調解無效的，當事人可以向人民法院起訴。
十三、本協議自甲乙雙方簽字之日起生效。
十四、協議一式二份，由甲乙雙方各執一份。
甲方(簽章)：
乙方(簽章)：
學生姓名(簽章)：
治安調解簡單協議書（精選6篇）3
原告：__，男，45歲，__化纖廠工人，住__路__住宅區18棟二門301室。
被告：___，男，33歲，__內衣廠工人，住__路__住宅區18棟二門302室。
案由：___動手打人，致__左眼受傷，手表摔壞。
19__年9月18日12時，__下班返家，扛自行車上三樓，在樓道轉彎處，將林家堆放的蜂窩煤撞碎二塊，被___之妻王_發現。半月前，林家蜂窩煤曾被撞壞，王_懷疑是__所為，現見狀更為不滿，即口出粗言，與之爭吵。__對林家搶占過道，本來不滿，也不相讓。此時，___下班返家，認為__欺侮其妻，也加入爭吵，并突然揮拳，碰傷__左眼，眼上框淤血。__摔倒在地，所戴英納格手表摔壞。
根據上述情況，我分局依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》第5條之規定，對雙方進行了調解。經協商，雙方自愿達成如下協議：
一、___在本月內，一次性給付__醫療費和手表修理費60元。
二、___夫婦向__口頭道歉。消除誤會。
三、今后雙方應相互尊重，搞好團結。
本調解書與裁決具有同等效力。
____年____月____日調解成立
(__分局印)
協議雙方：___、__
調解主持人：___、___
____年____月____日
治安調解簡單協議書（精選6篇）4
當事人__性別__年齡__身份證件及號碼工作單位及職業_____家庭住址_______當事人__性別__年齡__身份證件及號碼工作單位及職業_____家庭住址主要事實：
經調解，雙方自愿達成如下協議：
本協議自雙方簽字之時起生效，并當場履行，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰。
當事人(簽名)：
當事人(簽名)：
被邀參加調解人辦案民警：
(公安機關印章)
____年____月____日
(第一聯：存根；第二聯：送當事人；第三聯：送當事人)
治安調解簡單協議書（精選6篇）5
_____公(__)治調字[20____]第__號
主持人：___單位：及職務：__派出所所長
調解地點：__公安局__派出所
當事人：__，性別：__，年齡：____，身份證件及號碼：__，工作單位及職業：__，家庭住址：____
調解見證人姓名：_____，家庭住址：____，聯系方式：____
主要事實(包括案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等)：
20__年4月5日10時許，___因___欠其商店的貨款，便到同妻子___到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機，___就將___頭部打傷，致___受傷住院。
經調解，雙方自愿達成如下協議(包括協議內容、履行方式和期限等)：
一、___自愿向一次性賠償___醫療、誤工、護理、營養等各項費用。共計人民幣__元整。
二、___應將___所欠的貨款___元整立即歸還(從賠償費用中扣除)，___表示同意。
三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負。
本協議自雙方簽字之時起生效。對已履行協議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協議書一式三份，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見：簽名(蓋章)：_____
當事人意見：簽名(蓋章)：_____
主持人簽名：____
見證人簽名：____
(公安機關印章)
__年___月__日
治安調解簡單協議書（精選6篇）6
主持人_________
單位及職務________派出所所長
調解地點________公安局______派出所
當事人___________
性別___
年齡________
身份證件及號碼___________
工作單位及職業___________
家庭住址___________
當事人___________
性別__________
年齡________
身份證件及號碼___________
工作單位及職業___________
家庭住址___________
調解見證人姓名___________
家庭住址___________
聯系方式___________
主要事實（包括案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等）：
_____年_____月_____日_____時許，_________因_________欠其商店的貨款，便到同妻子_________到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機，_________就將_________頭部打傷，致_________受傷住院。
經調解，雙方自愿達成如下協議（包括協議內容、履行方式和期限等）：
一、_________自愿向一次性賠償_________醫療、誤工、護理、營養等各項費用。共計人民幣____________元整。
二、_________應將_________所欠的貨款_______________元整立即歸還（從賠償費用中扣除），_________表示同意。
三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負。
本協議自雙方簽字之時起生效。對已履行協議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協議書一式三份，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見： 簽名（蓋章）：___________
當事人意見： 簽名（蓋章）：___________
主持人簽名：___________
見證人簽名：___________
（公安機關印章）
_____年_____月_____日
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