編號： 主持人 _________ 單
位及職務 ___________________ 調解地點 ________________________________________ 當事人 _________ 性別 _____ 年齡 ____
身份證件及號碼 __________________________________ 工作單位及職業 ___________________________________ 家庭住址_______________________________________ 當事人 _________性別 _____ 年齡 ____
身份證件及號碼 ___________________________________ 工作單位及職業 ___________________________________ 家庭住址________________________________________調解見證人姓名 _________
家庭住址_________________________________________ 聯系方式 ________________
主要事實（包括案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等）：
經調解，雙方自愿達成如下協議（包括協議內容、履行方式和期限等）：
本協議自雙方簽字之時起生效。對已履行協議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協議書一式三份，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份備查。
當事人意見： 簽名（蓋章）： 當事人意見： 簽名（蓋章）：
主持人簽名： 見證人簽名：
年 月 日
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