工傷鑒定書

2025-03-26 鑒定

工傷鑒定書1

　　申請人：_________________

　　受傷害職工：_________________

　　是否參加工傷保險：_________________

　　社會保險登記證編號：_________________

　　申請人與受傷害職工關系：_________________

　　申請人地址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　聯系人：_________________

　　聯系電話：_________________

　　法律文書送達地址：_________________

　　填表日期：_________________年月日

　　勞動和社會保障部制

　　職工姓名：_________________

　　性別：_________________

　　出生年月：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　聯系電話：_________________

　　家庭住址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　工作單位：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　法定代表人：_________________

　　聯系電話：_________________

　　單位地址：_________________

　　職業、工種或工作崗位：_________________

　　參加工作：_________________

　　時間：_________________

　　申請工傷或視同工傷：_________________

　　事故時間：_________________

　　診斷時間：_________________

　　傷害部位或疾病名稱：_________________

　　接觸職業病危害時間：_________________

　　接觸職業病危害崗位：_________________

　　職業病名稱：_________________

　　受傷害經過簡述(可附頁)：_________________

　　用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業病之日起三十日內，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的'，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。

　　受傷害職工或親屬意見：_________________

　　本人認為符合《工傷保險條例》第三章第條第項之規定，應認定為。(工傷或視同工傷)

　　本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委托郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注：_________________請在您選擇的□內打√并摁手印。)

此致

　　__________市__________區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定書2

　　申請人：___________________

　　性別：_________________

　　出生年月：_________________年______月______日

　　民族：___________________

　　住址：___________________

　　請求事項：____________

　　請求對右手骨折構成的殘疾等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　1、_______________

　　2、_______________

　　申請人訴_______________等因故意傷害一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的.數額，特申請人民法院委托相關部門對申請人的傷情進行鑒定。

此致

_______________市_______________人民法院

　　申請人：___________________

　　_______________年______月______日

工傷鑒定書3

　　申請人：_________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：_________________，聯系電話：_________________

　　被鑒定人：_________________，女，出生于_____年_____月_____日，住址：_________________;聯系電話：_________________。

　　請求事項：

　　再次對被鑒定人_________________左食指傷情進行鑒定。

　　事實與理由：

　　本申請人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區勞動鑒定委員會寄送的沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：

　　1、沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫大學第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑒定人在西南醫院的`《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：

　　1.左食指末節毀損傷;2.左食指中節軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款之規定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字(20__)第375號《工傷認定決定書》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經沙坪壩區人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定!

此致

　　_________________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________有限公司

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定書4

____司法鑒定所：

　　我所接受的委托，代理與一案，現需要對的傷殘程度及營養、誤工、護理期限和護理人數進行鑒定。根據相關法律規定，特委托你所予以鑒定。

　　____律師事務所

　xx年xx月xx日

工傷鑒定書5

　　茲有__________縣__________中學職工__________，女，漢族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：_____________，__________年7月參加工作，中學一級教師，職務為副校長，分管教學，語文骨干教師，任初三年級___班、____班語文課，每周每班5節課。因_____年_____月_____日星期二早上6：30，副校長照常到教學區視察學生，招呼學生食用營養餐，坐班上課，開展一天的.緊張工作。

　　上午第一節課在辦公室坐班備課，第二節上____班語文課，第三、四節繼續到坐班；下午第一節上__________班語文課，第二、三節坐班檢查指導教師備課；晚上自習課到________班輔導學生，__________結束輔導后，劉副校長急匆匆的從三樓準備趕回宿舍照顧讀小學的女兒吃晚飯、睡覺。可能是因為勞累了一天導致身體不支，當下到最后四級樓梯時不小心絆倒，后背著地，倒地后無法動彈，被后面下來的老師看到后，立即報告校長，聯系家屬，當晚送往__________縣人民醫院，醫院確診為第11胸椎骨折。

　　經__________中學校委會_____月_____會議討論研究，認為副校長是在學校正常工作日的正常工作中因公負傷，屬于工傷事故，懇請相關部門給予認定為工傷為盼。

　　__________中學

　　_____年_____月_____日

工傷鑒定書6

　　請人：xx，性別x，出生xx年xx月xx日，民族x，住xx市xx街，身份證號碼：xx，是xx公司職工，聯系電話xx。

　　被申請人：xx公司，地址：xx。

　　法定代表人：xx職務：xx

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在xx年xx月xx日（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xx公司職工，于xx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮

　　申請人（簽字）：xx

　　xx年xx月xx日

工傷鑒定書7

　　申請人：，性別X，XX年X月X日出生，民族X，籍貫，住XX市XX街，身份證號碼：，是X公司職工。聯系電話。

　　被申請人：X公司，地址：。

　　法定代表人：任職務

　　聯系電話：

　　請求事項：請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：申請人是XX公司職工，于X年X月被進入該公司，在崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發生工作事故，致使申請人X部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在X市X醫院治療，診斷為，現已住院治療X個月，花費醫藥費X元。根據《工傷保險條例》第X條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　X縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：

X年X月XX日

工傷鑒定書8

　　甲方（單位）：_____地址：________法定代表人：_________

　　乙方（工人）：_____身份證號：_____家庭住址：__________

　　乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______元（大寫：________人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____元（大寫：________）。

　　3、本協議簽訂后__日內，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元（大寫_____：），乙方賬戶號：________

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。

　　第二條：經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。

　　第三條：經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

　　（1）醫療費及后續治療費用為：__________;

　　（2）誤工費（含醫療期間及出院之后的康復期）為：__________;

　　（3）其他費用（含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等）為：_______________;

　　（4）前述費用計人民幣：_______________。

　　對于前款約定的補償款，甲方應于本協議生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延；勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。

　　第四條：自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的.相關手續（如工作交接等）。

　　第五條：勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

　　第六條：本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。

　　第七條：本協議自雙方簽章之日起生效。

　　第八條：本協議一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。

　　第九條：因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

　　第十條：本協議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

　　用人單位（蓋章）：____

　　甲方代表(簽字)：_________乙方代表(簽字)：_________

　　_____年_________月_________日_________年_________月_________日

工傷鑒定書9

　　申請人：_________________有限公司，住所地：_________________；法定代表人：_________________，聯系電話：_________________

　　被鑒定人：_________________，女，出生于_____年_____月_____日，住址：_________________；聯系電話：_________________。

　　請求事項：

　　再次對被鑒定人_________________左食指傷情進行鑒定。

　　事實與理由：

　　1、沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫大學第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑒定人在西南醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：

　　（1）左食指末節毀損傷；

　　（2）左食指中節軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字(20xx年)396號《鑒定結論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款之規定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字(20xx年)第375號《工傷認定決定書》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經沙坪壩區人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的'情況下，我們認為沙坪壩區勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20xx年)396號《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定!

此致

　　_________________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________有限公司

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定書10

　　申請人：周，男，月日出生，漢族，住湖北省，電話：。

　　請求事項：

　　請求對申請人的傷情進行殘疾等級鑒定。

　　事實與理由：

　　申請人訴呂、陳道路交通人身損害賠償糾紛一案已由貴院立案審理。該起交通事故造成申請人左顳骨折，腦震蕩等，已構成殘疾，特申請貴院委托相關部門對申請人的傷情進行殘疾等級鑒定。

此致

區人民法院

　xx單位/個人

xx年xx月xx日

工傷鑒定書11

　　xx年xx月xx日在xx地點發生xx事件，xx人(基本情況：姓名、性別、身份證號、住址等)如何被致傷xx部位(包括受傷經過、致傷物、致傷方式)，在xx醫院治療，診斷xx，目前情況xx。現委托貴中心參照《xx鑒定標準》對xx人的xx部位進行傷殘程度鑒定。

此致

　xx單位/個人

xx年xx月xx日

工傷鑒定書12

　　申請人：XX，性別X，XX年XXX月X日出生，民族X，籍貫，住XX市XX街，身份證號碼：XX，是XXX公司職工。聯系電話XX。

　　被申請人：XXXX公司，地址：XXXX。

　　法定代表人：XX任XXX職務

　　聯系電話：XX

　　請求事項：請求依法認定申請人在XX(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：申請人是XX公司職工，于XXXX年XXX月被進入該公司，在XXX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發生XXX工作事故，致使申請人XXX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XXX市XXX醫院治療，診斷為XXX，現已住院治療XXX個月，花費醫藥費XXX元。根據《工傷保險條例》第X條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　XXX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XXXX

　　XXXX年XXX月XX日

工傷鑒定書13

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務：_________________

　　工傷鑒定書面申請請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作

　　申請人：________________

　　___________年_______月_____日