工傷職工姓名：______________
性別：______________
年齡：______________歲
籍貫：_________________省__________市
職業：_________________
身份證件號碼：_________________
家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名）
申請方聯系人：______________
申請方聯系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________
工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
__________縣(市)勞動和社會保障局
___________年__________月__________日
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