勞動能力鑒定申請書

2023-03-14 鑒定

　　在這個高速發(fā)展的時代，申請書使用的情況越來越多，不同的使用場景有不同的申請書。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編收集整理的勞動能力鑒定申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

勞動能力鑒定申請書1

　　工傷職工姓名:___

　　性別:男;

　　年齡:___ 歲 ;

　　籍貫: ___省__市;

　　職業(yè):____;

　　身份證件號碼:_;

　　家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村 __ 號

　　申請人名稱:

　　申請人名稱:__

　　申請人聯(lián)系電話:

　　用人單位名稱及地址:

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險:

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否

　　工傷認(rèn)定時間:

　　工傷認(rèn)定時間:___ 年 _ 月 _ 日

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖級

　　申請再次鑒定的事實與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)__ 號工傷認(rèn)定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如下:

　　1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;

　　2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;

　　3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請人為玖級傷殘。

　　申請人認(rèn)為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦 86 號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為:

　　1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷。

　　2、對申請人的.認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。

　　基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

　　此致 __省勞動能力鑒定委員會

　　申請人:

　　__年__月__日

勞動能力鑒定申請書2

　　申請人：張建開，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。

　　因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20xx年12月23日復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當(dāng)于三級傷殘。后于20xx年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。

　　由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。

　　申請人：張建開

　　xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書3

　　申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的一名教師。

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的身體情況進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由： 20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進行大課間活動，其中申請人xxx老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯(lián)系120，當(dāng)場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的.勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　申請人：xxx

　　20xx年3月28日

勞動能力鑒定申請書4

　　申請人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市xx路xx號，系xx建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的'另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)xx市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　xx勞動能力鑒定委員會

申請人：

20xx年x月x日

勞動能力鑒定申請書5

xx市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人xxx，男，出生于xxxx年xx月xx日，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xxx公司員工。現(xiàn)申請對本人因工傷事故導(dǎo)致的傷病進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　xxxx年xx月xx日，本人在xxx過程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：xxxxxxx等。xxxx年xx月xx日經(jīng)xx市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷（x人社工傷認(rèn)字[20xx]xxxx號）。后經(jīng)住院治療進行xxxxxx手術(shù)。因本人出院后至今xxxx正常活動受限，特申請勞動能力鑒定，請求對本人勞動功能障礙程度作出鑒定。

　　望予支持。

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書6

　　具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側(cè)枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院（4）診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情附后）工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；（2）頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動能力鑒定委會員

　　工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）家屬：袁長秀

　　清江中心衛(wèi)生院法人：李家果（電話：13330617185）

　　二○○九年七月二十九日

勞動能力鑒定申請書7

尊敬的勞動能力鑒定委員會：

　　本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號碼：xxxx。于20xx年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書8

濟南市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：高xx，男，1987年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住章丘市繡惠鎮(zhèn)xx村，山東xxxx有限公司職工。電話：

　　請求事項

　　請求依法對申請人在20xx年xx月xx日的`受傷情況進行勞動能力鑒定。

　　事實及理由：

　　申請人是山東xx有限公司職工，20xx年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20xx年12月13日上班時間，被生產(chǎn)車間的剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會保障局于20xx年5月25日作出xxxx號工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人在20xx年12月13日所受之傷為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，特申請勞動部門對申請人在20xx年12月13日的受傷情況進行勞動能力鑒定。

申請人：高xx

　　20xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書9

　　具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：

　　（1）、輕度腦震蕩；

　　（2）、左側(cè)枕部頭皮血腫；

　　（3）、左眼球鈍銼傷；

　　（4）、C3－C6椎間盤移位。

　　20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。

　　20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情證明附后）。

　　工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：

　　（1）、健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；

　　（2）、頸椎活動受限；

　　（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；

　　（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。

　　鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！

　　家屬：袁長秀

　　清江中心衛(wèi)生院法人：李家果

　　工傷職工：吳吉仁

　　二○○九年七月二十九日

勞動能力鑒定申請書10

　　工傷職工姓名:XXX;性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業(yè)：XX;身份證件號碼：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX

　　申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)

　　申請方聯(lián)系人：XXX;申請方聯(lián)系電話：XXXXXXXX

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X

　　用人單位名稱及地址：XXX工傷認(rèn)定時間：XX年XX月XX日

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級

　　申請再次鑒定的事實與理由

　　(內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的`理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)

　　申請方：XXX

　　XX年XX月XX日

勞動能力鑒定申請書11

　　申請人：江西xxxx有限公司地址：

　　法定代表人：xxx公司董事長

　　委托代理人：xxx，江西井岡律師事務(wù)所律師

　　被申請人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx縣身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxX

　　申請事項

　　申請人對吉安市勞動能力鑒定委員會于20xx年12月22日作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書有異議，現(xiàn)申請進行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑒定委員會的鑒定

　　事實和理由

　　20xx年3月3日申請人與xxx簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數(shù)量結(jié)算費用。協(xié)議簽訂后，xxx雇傭xxx負(fù)責(zé)水泥搬運工作，這是xxx個人行為，與申請人無關(guān)。雖然20xx年3月14日xxx受傷，但因申請人與xxx無勞動合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。

　　后xx縣勞動爭議仲裁委員會于20xx年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)xxx與申請人存在勞動關(guān)系的`回復(fù)。吉安市人力資源和社會保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請人的工傷認(rèn)定并于20xx年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20xx」第xx號工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述情況于20xx年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書。

　　根據(jù)上述事實，同時依據(jù)中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，xx縣勞動爭議仲裁委員會于20xx年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)xxx與申請人存在勞動關(guān)系的回復(fù)與事實不符且沒有法律依據(jù)，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會保障局作出的工傷認(rèn)定決定書也是錯誤的，吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書也是與事實不符的，是錯誤的。同時鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級也與事實不符，是錯誤的。現(xiàn)申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動能力鑒定委員會依法撤銷該鑒定結(jié)論;

　　此致

　　江西省勞動能力鑒定委員會

　　申請人：江西xxxx有限公司

　　20xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書12

　　申請人：xxx，男，xxxx年x月x日生，漢族，住xx市xx路358號，系xx建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx。

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的'另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。

　　為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書13

　　具申請人：

　　工傷職工____，男，現(xiàn)年 _ 歲，系______在職職工。

　　情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為： _____。

　　___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。

　　___ 年 _ 月 _ 日經(jīng) ___市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷 (認(rèn)定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥： _____，

　　主要表現(xiàn)為對

　　(1) 數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;

　　(2)頸椎活動受限;

　　(3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;

　　(4) 、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼! 呈送 ___市勞動能力鑒定委會員

　　工傷職工：____(電話：____) 家屬：_____

　　____衛(wèi)生院法人：李家果 (電話：_____)

　　___年___月__日