病危通知書

　　親屬：

　　患者： 性別： 年齡： 床號： 病案號：

　　診斷為xx

　　現在我院住院治療，雖經積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

　　盡管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

　　醫師簽名：

　　日期： 年 月 日 時 分

　　親屬簽名：

　　親屬與患者的關系：

　　身份證號碼：

　　日期：年 月 日 時 分

　　醫院 科

　　(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)