xx親屬：
患者 xx同志(先生、女士)現在我院 科住院治療，診斷為xx，雖然積極救治但目前病情 趨于惡化，隨時可能危及生命。
特下達病重(危)通知。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。
同時向您告知：為搶救患者，醫院不能事先征得您的`同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重(危)通知書"后立即告訴我科。
醫院xx科
醫師簽名：
日期： 年 月 日 時 分
親屬∕監護人簽名：
日期： 年 月 日 時 分
親屬與患者病人的關系：
身份證號碼：
(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)