篇一：外傷費用報銷的承諾書
外傷費用報銷承諾書
患者姓名 身份證號碼 社保編碼： 聯(lián)系電話： 外傷發(fā)生的時間、地點、原因： 請在括號內(nèi)填寫“是”或“否”對下列事項進行確認(rèn)：
一、是否有責(zé)任方 （ ）
二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 （ ）
三、是否得到相應(yīng)賠償 （ ）
四、是否在工作時間發(fā)生外傷 （ ）
五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）
六、是否因工作原因受到傷害 （ ）
現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛
作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。
承諾人簽字： 年 月 日
篇二：外傷費用報銷承諾書
外傷費用報銷承諾書
患者姓名： 社保編碼： 聯(lián)系電話：
外傷發(fā)生的`時間、地點、原因：
請在括號內(nèi)填寫“是”或“否”對下列事項進行確認(rèn)：
一、是否有責(zé)任方 （ ）
二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 （ ）
三、是否得到相應(yīng)賠償 （ ）
四、是否在工作時間發(fā)生外傷 （ ）
五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）
六、是否因工作原因受到傷害 （ ）
現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退
還醫(yī)療保險撥付款項及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。
承諾人：
年 月 日
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