甲方：XXXX學院
乙方：學生姓名；學院（系）級專業
雙方同意以下協議條款：
一、甲方有足夠的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進行走讀，屬乙方自愿而非校方原因所致。
二、根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列狀況下發生的造成學生人身損害后果的事故，學校行為并無不當的，不承擔事故職責；事故職責應當按有關法律法規或者其它有關規定認定：
1．在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；
2．在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；
3．在放學后、節假日或者假期等學校工作時光以外，學生自行滯留學校或者自行到校外發生的；
4．其他在學校管理職責范圍外發生的。
因此，乙方進行走讀按上述4條論處。
三、乙方務必帶給以下書面材料給甲方備案：
1．學生本人申請書，申請書中務必寫明：
（1）學生走讀住宿屬本人自愿非校方原因所致。
（2）人身安全及財產損失職責由學生本人全部承擔，與學校無關。
2．學生家長親自到校同意學生走讀，并在本協議書上簽字和蓋印。
3．學生所在學院（系）領導簽字同意并蓋公章。
四、本協議書一式四份，學生本人一份、校黨委學生工作部、保衛處、學生宿舍管理中心各留存一份備案。
五、本協議從雙方簽字之日起生效。
因病（肺結核、肝炎等傳染性疾病或嚴重神經衰弱病癥等）須改善住宿條件的（帶給縣級以上醫院證明）。
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