申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯系電話
申請事項：傷殘等級鑒定
事實與理由：
貴院依法受理的申請人與×××、×××等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。
此致
××××人民法院
申請人：
年月日
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