我叫_________，是_____________系___________專業_______班學生，我應聘于________________公司實習。實習期從_______年___月___日到_____年____月___日，經家長同意，特向學院申請從______年____月___日離校前往該公司實習，并保證做到以下幾點：
1、保證實習期間遵守單位規章制度，信守合同；
2、保證實習期間遵紀守法，維護學院形象；
3、保證實習期間注意人身安全，如出現安全事故，后果自負；
4、畢業設計及答辯前及時返校，完成學業。
5、實習期間，如學校因教學工作需要返校，本人保證及時返校。
請審核批準為盼
附：1、學生自主實習管理條例。
2、學生自主實習安全協議。
3、聯系方式：
實習單位聯系電話
申請學生聯系電話
家長聯系電話
班主任聯系電話
申請人簽字：___________
家長簽字：___________
班主任簽字：___________
年月日
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