申請人：（營業執照注冊名稱）
地址：（營業執照注冊地址或有效地址）
聯系電話：
法定代表人： 職務：
委托代理人：（身份證姓名）
聯系電話：
被申請人：（作出征稅決定海關名稱）
事實：
（應包括申請人進口報關情況、價格磋商情況、繳納稅款情況、有關貨物情況、價格爭議情況等簡明事實。）
復議請求：
一、（對征稅決定的復議請求，應注明請求撤銷具體征稅決定的海關編號等情況。）
二、（對估價、商品歸類、原產地確定等爭議的復議請求，即申請人認為海關應如何歸類、如何確認原產地及申請人已交稅款、應交稅款、應退稅款等情況。）
理由：
（支持復議請求的各項理由，如申報價格是實際成交價格等。）
附件：
原征稅決定（稅款繳款書）、報關單（申報單、海關審結單）、有關報關單證（合同、發票、裝箱單、提單等）、有關付款單證、申請人營業執照、委托授權書、委托代理人身份證件等。
（申請人簽章）
（遞交申請日期）
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