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仲裁申請書

2021-07-08 仲裁申請書

  在一步步向前發展的社會中,需要使用申請的場合越來越多,我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。那么寫申請書真的很難嗎?以下是小編為大家整理的仲裁申請書6篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

仲裁申請書 篇1

  姓 名:

  編 號:

  提示

  仲裁員是由仲裁委員會依法聘任并根據當事人的仲裁協議,在法律和仲裁規則許可的范圍內,以專業知識和判斷力為當事人仲裁合同和其他財產權益糾紛的專業人員。

  如果您:符合仲裁員任職條件

  愿意投入時間和精力 能夠公正高效參與仲裁 接受本會對仲裁員的要求

  那么請您真實地填寫此申請表,并按表中要求附上有關證明復印件。您的信息將會被錄入深

  圳仲裁委員會仲裁員人才儲備庫,并在適當的時間提交仲裁員資格審查委員會和委員會全體會議審議。一經通過,您的名字即載入《深圳仲裁委員會仲裁員名冊》中,以供當事人選擇或本會主任指定。

  仲裁工作是神圣的,我們期望并相信,因您的加入會給深圳仲裁委員會帶來新的聲譽和發展!

  ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

  表中有□的為選擇項,在符合條件的□中打√,或直接點擊□。 表中填寫不下的可另外附頁。

  此表填妥后請郵寄或遞交到下述地址:

  深圳市筍崗東路1X

  深圳仲裁委員會 發展處郵政編碼:XX

  表中信息如有更改,或有關建議及事項,請及時與我們聯系:聯系電話:XX 傳真:XX

  申請人基本信息

  聯 絡 方 式

  注:此欄信息是我們與您溝通的渠道,非常重要,如有變更,請及時與發展處聯系,以便辦

  案秘書能盡快與您溝通。

  擔任仲裁員資格

  學 習 簡 歷(附最高學歷證明)

  主要工作經歷

仲裁申請書 篇2

  申請人:

  家庭住址:

  聯系電話:

  被申請人:

  單位地址:

  法定代表人:

  聯系電話:

  公司負責人:

  證明人:

  住址:

  職務:

  申請事項

  1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。

  2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。

  3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理(共___天×____元)費用____元。

  4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資(____元/月)____元)。

  5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養補助費____元。

  申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。

  事實和理由

  一、入職工作情況和工傷事故事實

  本人_______,現年____歲,__,___族,職業___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠,以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天,吃住由_____負責。

  ____年___月_____日上午___時左右,本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下,導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于(注:住院治療費用共___元,已由____公司支付)。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查,其恢復效果一般。

  二、申請理由

  本人在康復期先后多次與_____公司協商,請求對此事繼續負責,支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明,均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

  此致

  ______市勞動人事爭議仲裁委員會

  申請人:_________

  _____年___月___日

仲裁申請書 篇3

  申請人: 電話:

  被申請人:

  住所地:

  法定代表人: 電話:

  仲裁請求:

  1、請求裁決被申請人向申請人支付自20xx年X月XX日至實際交房之日的逾期交房違約金(暫計至20xx年X月XX日,總計 元,最終須計算至實際交房之日止)。

  2、請求裁決被申請人立即向申請人交付符合條件的房屋。

  3、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

  事實與理由:

  20xx年X月XX日,申請人與被申請人簽訂了《XX市商品房買賣合同》,約定被申請人將XX小區第X幢X單元X層X號房以 元出售給申請人。合同第九條約定被申請人應在20xx年X月XX日將符合合同約定條件的商品房交付給申請人。合同第十一條約定被申請人如超過30日不能將房屋交付與申請人,自合同第九條規定的最后交付期限的第二日起至實際交付之日止,被申請人按日向申請人支付已交付房價款萬分之三的違約金。

  合同簽訂后,申請人依約支付了首付款和辦理了貸款,截至目前,申請人已支付房價款元。但被申請人到20xx年X月XX日收到被申請人寄來的《延期交房告知函》,告知因迎接行政部門檢查導致工程停工60日,以致交房延期。并于20xx年X月XX日寄來《入伙通知書》,通知20xx年X月XX日收房。

  申請人認為,上述原因不能作為延遲交房的免責事由。理由如下: 因為被申請人方設備、機械、施工工藝及方法無法滿足大檢查的要求導致停工,此為其建設安全生產管理、組織及工程技術管理失職,被申請人存在管理責任,與業主無關,事件不屬于不可抗力,不能免除被申請人的`違約責任。

  更何況,申請人與被申請人簽訂合同的時間為20xx年X月XX日,如XX市確有下達強制停工60日的行政命令,那也是在申請人與被申請人簽訂合同之前,且距離時間長達半年有余,說明被申請人在簽訂合同時已考慮了此番停工給交房時間造成的影響。

  截至申請人申請仲裁之日,被申請人尚未將符合約定的房屋交付給申請人,被申請人的行為已嚴重違約,F申請人為維護自己的合法權益訴至貴委,請求依法支持申請人的全部仲裁請求。

  此致

  XX仲裁委員會

  申請人:

  二〇一x年X月XX日

仲裁申請書 篇4

  申請人:xxx,男,漢族,電話:xxxxxxxxxxx

  住所:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx郵編:xxxxx

  被申請人:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxxx

  法定代表:xxxxxxx 職務,總經理電話:xxxxxxx

  申訴請求:

  一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計20xx元;

  二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元;

  三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

  四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

  五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元

  六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元(每月100)

  七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。

  合計金額:22497.15元

  事實與理由:

  申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動關系,當時被申請人口訴試用期為一個月,工資為20xx元;第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

  現根據《合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的,應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計20xx元;根據《合同法》第四十七條規定:經濟補償按勞動者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的,按一年計算;

  不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的經濟補償,計4469元(一年半)。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險,單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。

  被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。 根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的通知》,應按以下標準支付工資:(1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的,按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資;因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

此致

  xx縣勞動爭議促載委員會

  申請人: (簽名或簽章)

  年月日

仲裁申請書 篇5

  申請人:xxx,男,年月日生,漢族。住址:xxxxxxxxx。

  被申請人:廣州xxxxxx有限公司。地址:XX區xxxxxx。

  法定代表人:xx。

  電話:xxxxx。

  請求事項:

  1、被申請人支付申請人工資81400元;

  2、一次性傷殘補助金17600元;

  3、一次性傷殘就業補助金17600元;

  4、一次性工傷醫療補助金4400元

  5、護理費10000元;

  6、住院伙食費2400元;

  7、返還押金5000元

  以上合計人民幣1384000元。

  事實和理由:

  20xx年5月9日,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事司機兼送貨員的工作,工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經XX市,往XX縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。XX市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷,20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

  第一次醫療終結時間至20xx年2月10日止,第二次醫療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止,所有的醫療費都是由被申請人支付了,但從20xx年5月直至現在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資,每次找被申請人要求支付工資時,被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支,現要求被申請人支付申請人工資81400元(20xx年5月至20xx年5月30日)。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費,所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇:1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月×8個月);2、一次性傷殘就業補助金17600元(2200元/月×8個月);3、一次性工傷醫療補助金4400元(2200元/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理,應該支付護理費10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天),被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

  現具申請,請求你委依法仲裁。

  此致

  xxx勞動爭議仲裁委員會

  申請人:xxx

  20xx年x月xx日

仲裁申請書 篇6

  申請人:_______________________________________________________________

 。篲______________________________________________________________

  住所:_________________________________________________________________

  法定代表人:_____________職務:___________電話:_____________

  委托代理人:__________________工作單位:____________________

  性別:________________年齡:____________________

  職務:________________電話:____________________

  被申請人:___________________________________________________________

  住所:_________________________________________________________________

  法定代表人:_____________職務:______________電話:________________

  委托代理人:_________________工作單位:____________________________

  性別:______________年齡:_____________________

  職務:______________電話:_____________________

  仲裁請求:

  (1)裁決被申請人因其違約行為向申請人支付貨款_________元和經濟損失__________元;

  (2)仲裁費用由被申請人負擔。

  事實與理由:

  (事實經過)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  (要求被申請人承擔責任的理由)

  此致

  _________仲裁委員會

  申請人:_________

  (蓋章)

  ________年____月____日

  附:1.______________

  2.______________

  法定代表人身份證明書

  同志,在我單位任職務,是我單位法定代表人,特此證明。

  單位全稱(蓋章)

  年月日

  附:該法定代表人住所:

  電話:

  注:企業事業單位、機關、團體法人的主要負責人為本單位的法定代表人。

  姓名:性別:籍貫:

  出生年月:工作單位:

  家庭地址:郵政編碼:

  聯系電話:身份證號碼:

  年月日

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仲裁申請書

2021-07-08 仲裁申請書

  在一步步向前發展的社會中,需要使用申請的場合越來越多,我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。那么寫申請書真的很難嗎?以下是小編為大家整理的仲裁申請書6篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

仲裁申請書 篇1

  姓 名:

  編 號:

  提示

  仲裁員是由仲裁委員會依法聘任并根據當事人的仲裁協議,在法律和仲裁規則許可的范圍內,以專業知識和判斷力為當事人仲裁合同和其他財產權益糾紛的專業人員。

  如果您:符合仲裁員任職條件

  愿意投入時間和精力 能夠公正高效參與仲裁 接受本會對仲裁員的要求

  那么請您真實地填寫此申請表,并按表中要求附上有關證明復印件。您的信息將會被錄入深

  圳仲裁委員會仲裁員人才儲備庫,并在適當的時間提交仲裁員資格審查委員會和委員會全體會議審議。一經通過,您的名字即載入《深圳仲裁委員會仲裁員名冊》中,以供當事人選擇或本會主任指定。

  仲裁工作是神圣的,我們期望并相信,因您的加入會給深圳仲裁委員會帶來新的聲譽和發展!

  ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

  表中有□的為選擇項,在符合條件的□中打√,或直接點擊□。 表中填寫不下的可另外附頁。

  此表填妥后請郵寄或遞交到下述地址:

  深圳市筍崗東路1X

  深圳仲裁委員會 發展處郵政編碼:XX

  表中信息如有更改,或有關建議及事項,請及時與我們聯系:聯系電話:XX 傳真:XX

  申請人基本信息

  聯 絡 方 式

  注:此欄信息是我們與您溝通的渠道,非常重要,如有變更,請及時與發展處聯系,以便辦

  案秘書能盡快與您溝通。

  擔任仲裁員資格

  學 習 簡 歷(附最高學歷證明)

  主要工作經歷

仲裁申請書 篇2

  申請人:

  家庭住址:

  聯系電話:

  被申請人:

  單位地址:

  法定代表人:

  聯系電話:

  公司負責人:

  證明人:

  住址:

  職務:

  申請事項

  1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。

  2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。

  3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理(共___天×____元)費用____元。

  4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資(____元/月)____元)。

  5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養補助費____元。

  申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。

  事實和理由

  一、入職工作情況和工傷事故事實

  本人_______,現年____歲,__,___族,職業___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠,以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天,吃住由_____負責。

  ____年___月_____日上午___時左右,本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下,導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于(注:住院治療費用共___元,已由____公司支付)。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查,其恢復效果一般。

  二、申請理由

  本人在康復期先后多次與_____公司協商,請求對此事繼續負責,支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明,均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

  此致

  ______市勞動人事爭議仲裁委員會

  申請人:_________

  _____年___月___日

仲裁申請書 篇3

  申請人: 電話:

  被申請人:

  住所地:

  法定代表人: 電話:

  仲裁請求:

  1、請求裁決被申請人向申請人支付自20xx年X月XX日至實際交房之日的逾期交房違約金(暫計至20xx年X月XX日,總計 元,最終須計算至實際交房之日止)。

  2、請求裁決被申請人立即向申請人交付符合條件的房屋。

  3、請求裁決被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

  事實與理由:

  20xx年X月XX日,申請人與被申請人簽訂了《XX市商品房買賣合同》,約定被申請人將XX小區第X幢X單元X層X號房以 元出售給申請人。合同第九條約定被申請人應在20xx年X月XX日將符合合同約定條件的商品房交付給申請人。合同第十一條約定被申請人如超過30日不能將房屋交付與申請人,自合同第九條規定的最后交付期限的第二日起至實際交付之日止,被申請人按日向申請人支付已交付房價款萬分之三的違約金。

  合同簽訂后,申請人依約支付了首付款和辦理了貸款,截至目前,申請人已支付房價款元。但被申請人到20xx年X月XX日收到被申請人寄來的《延期交房告知函》,告知因迎接行政部門檢查導致工程停工60日,以致交房延期。并于20xx年X月XX日寄來《入伙通知書》,通知20xx年X月XX日收房。

  申請人認為,上述原因不能作為延遲交房的免責事由。理由如下: 因為被申請人方設備、機械、施工工藝及方法無法滿足大檢查的要求導致停工,此為其建設安全生產管理、組織及工程技術管理失職,被申請人存在管理責任,與業主無關,事件不屬于不可抗力,不能免除被申請人的`違約責任。

  更何況,申請人與被申請人簽訂合同的時間為20xx年X月XX日,如XX市確有下達強制停工60日的行政命令,那也是在申請人與被申請人簽訂合同之前,且距離時間長達半年有余,說明被申請人在簽訂合同時已考慮了此番停工給交房時間造成的影響。

  截至申請人申請仲裁之日,被申請人尚未將符合約定的房屋交付給申請人,被申請人的行為已嚴重違約。現申請人為維護自己的合法權益訴至貴委,請求依法支持申請人的全部仲裁請求。

  此致

  XX仲裁委員會

  申請人:

  二〇一x年X月XX日

仲裁申請書 篇4

  申請人:xxx,男,漢族,電話:xxxxxxxxxxx

  住所:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx郵編:xxxxx

  被申請人:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxxx

  法定代表:xxxxxxx 職務,總經理電話:xxxxxxx

  申訴請求:

  一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計20xx元;

  二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元;

  三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

  四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

  五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元

  六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元(每月100)

  七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。

  合計金額:22497.15元

  事實與理由:

  申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動關系,當時被申請人口訴試用期為一個月,工資為20xx元;第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

  現根據《合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的,應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計20xx元;根據《合同法》第四十七條規定:經濟補償按勞動者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的,按一年計算;

  不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的經濟補償,計4469元(一年半)。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險,單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。

  被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。 根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的通知》,應按以下標準支付工資:(1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的,按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資;因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

此致

  xx縣勞動爭議促載委員會

  申請人: (簽名或簽章)

  年月日

仲裁申請書 篇5

  申請人:xxx,男,年月日生,漢族。住址:xxxxxxxxx。

  被申請人:廣州xxxxxx有限公司。地址:XX區xxxxxx。

  法定代表人:xx。

  電話:xxxxx。

  請求事項:

  1、被申請人支付申請人工資81400元;

  2、一次性傷殘補助金17600元;

  3、一次性傷殘就業補助金17600元;

  4、一次性工傷醫療補助金4400元

  5、護理費10000元;

  6、住院伙食費2400元;

  7、返還押金5000元

  以上合計人民幣1384000元。

  事實和理由:

  20xx年5月9日,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事司機兼送貨員的工作,工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經XX市,往XX縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。XX市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷,20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

  第一次醫療終結時間至20xx年2月10日止,第二次醫療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止,所有的醫療費都是由被申請人支付了,但從20xx年5月直至現在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資,每次找被申請人要求支付工資時,被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支,現要求被申請人支付申請人工資81400元(20xx年5月至20xx年5月30日)。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費,所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇:1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月×8個月);2、一次性傷殘就業補助金17600元(2200元/月×8個月);3、一次性工傷醫療補助金4400元(2200元/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理,應該支付護理費10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天),被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

  現具申請,請求你委依法仲裁。

  此致

  xxx勞動爭議仲裁委員會

  申請人:xxx

  20xx年x月xx日

仲裁申請書 篇6

  申請人:_______________________________________________________________

  :_______________________________________________________________

  住所:_________________________________________________________________

  法定代表人:_____________職務:___________電話:_____________

  委托代理人:__________________工作單位:____________________

  性別:________________年齡:____________________

  職務:________________電話:____________________

  被申請人:___________________________________________________________

  住所:_________________________________________________________________

  法定代表人:_____________職務:______________電話:________________

  委托代理人:_________________工作單位:____________________________

  性別:______________年齡:_____________________

  職務:______________電話:_____________________

  仲裁請求:

  (1)裁決被申請人因其違約行為向申請人支付貨款_________元和經濟損失__________元;

  (2)仲裁費用由被申請人負擔。

  事實與理由:

  (事實經過)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  (要求被申請人承擔責任的理由)

  此致

  _________仲裁委員會

  申請人:_________

  (蓋章)

  ________年____月____日

  附:1.______________

  2.______________

  法定代表人身份證明書

  同志,在我單位任職務,是我單位法定代表人,特此證明。

  單位全稱(蓋章)

  年月日

  附:該法定代表人住所:

  電話:

  注:企業事業單位、機關、團體法人的主要負責人為本單位的法定代表人。

  姓名:性別:籍貫:

  出生年月:工作單位:

  家庭地址:郵政編碼:

  聯系電話:身份證號碼:

  年月日

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