1申請人姓名：性別：工作單位：
2常住地址：郵編：電話：
3身份證號碼：申請資格種類及學科：
4工作、政治思想表現(xiàn)
5熱心社會公益事業(yè)情況
6遵守社會
公德情況
7有無行政
處分記錄
8有無
犯罪記錄
9其他需要
說明的情況
10鑒定單位
（全稱）
11鑒定單位
地址電話郵編
（單位）填寫人（簽名）：填寫日期：年月日
（加蓋單位組織人事部門公章）
本表由中華人民共和國教育部監(jiān)制，××省教育廳印制
附：認定機關聯(lián)系電話：
說明：1、表中第1-3欄由申請人填寫；第4-11欄由申請人所在工作單位或者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)
填寫(其中第8欄也可以由公安派出所或警署填寫)。
2、“編號”由教師資格認定機關填寫。
3、填寫字跡應該端正、規(guī)范。
4、本表必須據(jù)實填寫。
××××辦公室××××年××月××日印發(fā)
共印500份
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