醫院科室管理制度

2024-09-23 制度

　　在不斷進步的社會中，人們運用到制度的場合不斷增多，制度對社會經濟、科學技術、文化教育事業的發展，對社會公共秩序的維護，有著十分重要的作用。想學習擬定制度卻不知道該請教誰？以下是小編為大家收集的醫院科室管理制度，歡迎閱讀與收藏。

　　醫院科室管理制度 1

　　一、科室醫院感染管理小組由科室主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成。負責貫徹落實預防和控制醫院感染管理有關法律、法規，組織制定本科室醫院感染管理規章制度，工作流程；并負責組織實施、監督、指導、效果評價。

　　二、對本科室醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析、針對問題提出控制措施。

　　三、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。發現有醫院感染理性趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。對醫院感染暴發時間進行報告和調查分析，提出控制措施并協助、組織有關部門進行處理。

　　四、監督檢查本科室傳染病藥物使用情況：至少每季度有一次科室抗感染藥物合理使用分析資料。

　　五、組織本科室傳染病的醫院感染控制工作。

　　六、對本科室醫務人員有關預防醫院感染的'職業衛生安全防護工作提供指導預防、控制醫院感染知識的培訓。

　　七、督促本科室人員嚴格執行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛生管理標準、醫療廢物管理。

　　八、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

　　醫院科室管理制度 2

　　一、醫用耗材指醫院臨床、醫技科室用于病人治病所需的材料，包括一次性衛生材料、一般衛生材料、化驗試劑、膠片、低值易耗品、設備耗材等。

　　二、各科室須嚴格執行《消毒管理辦法》和《安陽市醫用耗材、檢驗試劑集中招標采購管理辦法》，凡屬醫院臨床、醫技科室所需的醫用耗材，均由總務科統一采購安陽市集中招標品種，不得以任何借口，任何理由采購使用非中標品種，各使用科室不得自行采購。

　　三、各臨床、醫技科室本著節約為主的原則按需申請領取醫用耗材、低值易耗品，領取要以舊領新（舊品收到待報廢庫，每半年按程序統一處理），新增的低值易耗品，使用科室申請，科主任簽字后，經主管領導批準，總務科方可采購、發放、執行。

　　四、醫用耗材由各科護士長每月30日前填寫計劃申請單，主任審查簽字后報庫管，交采購匯總，總務科復核，主管院長批準后，實施采購，庫管按規定進行質量驗收，逐項填寫相關的入庫驗收登記等。

　　五、藥品會計按程序辦理出入庫手續，依照各科計劃申報表開具出庫單。科室每月上旬定期負責領取，領取人須兩人簽字后憑出庫單由保管發放。

　　六、臨床所需特殊醫用植入和介入的耗材要提前申請，醫生詳細填寫申請單，科主任簽字，由藥械科審核，交主管院長批準后，從中標品種中采購、使用。

　　七、醫院感染管理科應履行對一次性醫用耗材的采購、管理、使用、回收處理的'監督檢查，對不合格和不規范的品種有權禁止購入使用。

　　八、醫用購銷過程的財務結算，原則上一律銀行轉帳。

　　九、如有違反本文規定，按《消毒管理辦法》、《武漢市醫用耗材、檢驗試劑集中招標采購管理辦法》、《員工手冊》等有關規定進行處罰。

　　醫院科室管理制度 3

　　1、臨床各科主任應加強對本科門診的管理和領導，各科室參加門診的醫務人員同時接受醫務科和門診部的領導和指導。

　　2、門診醫務人員由各科室派出并相對固定，門診各科室應按規定準時開診，并提前做好開診的各項準備工作。

　　3、對疑難病癥不能確診和兩次復診不能確診者，應及時請上級醫生會診。科主任、副主任醫師以上人員應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性疾病和專科疾病，應根據醫院具體情況設立專科門診。

　　4、門診醫師要根據因病施治的診治原則，做到合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病人負擔。

　　5、對急重、高齡病員、離休干部、軍人、殘疾人、高級知識分子、港、澳、臺胞、外籍人士及遠地病員等病人應優先安排就診。

　　6、門診各科室與住院部和病區要加強聯系，以便根據病床使用情況和病人情況，確保病人及時入院治療。

　　7、門診檢驗，影像等各項檢查，必須做到規范操作、及時報告。

　　8、應根據條件和病情，嚴格控制門診手術的適應癥，對病情不適宜在門診處置的'病人要收治入院。門診醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時親自操作。

　　9、門診工作人員要做到關心體貼病員，態度和藹，禮貌、耐心解答，簡便手續，有計劃地安排病員就診。

　　10、對病員要進行認真檢查，認真填寫門診日志，詳盡記錄門診病歷，規范開具處方及多種檢查申請單，認真執行疫情報告制度。門診部定期組織檢查門診醫療質量，將評價結果上報醫務科。

　　11、加強候診工作，診療區禁止吸煙和吃零食，保持環境清潔、安靜、秩序良好。嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。做好衛生防病、計劃生育等知識宣傳工作。

　　12、門診大廳提供便民服務，便利病人選擇醫生就醫，設立病人意見箱及投訴電話，建立專門處理投訴的規章制度，接受群眾監督。

　　醫院科室管理制度 4

　　一、醫院感染管理科負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理，負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時上報醫院感染管理委員會。

　　二、醫院必須采購市統一招標品種，任何個人、任何科室不得私自購進非中標品種。

　　三、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌器械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品質量，并按規定逐項登記驗收。

　　四、儲存應陰涼、干燥、通風，發出應做到先進先出，避免失效變質。

　　五、使用部門應準確掌握消毒藥械的`使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題及時報告醫院感染科予以解決。

　　醫院科室管理制度 5

　　一、醫院各科室須嚴格執行《消毒管理辦法》，所用一次性無菌用品及高耗材、檢驗試劑必須由管理部門統一采購集中招標品種，不得以任何借口、任何理由采購使用非中標品。各使用科室不得自行采購。

　　二、加強管理、規范程序、嚴格索證、存檔，按期簽定合同，保證產品質量，確保臨床使用定全可靠。

　　三、醫院各科室所用品種要計劃采購，每月30日前上報到庫管，由庫管統計交采購員匯總，報總務科、院感辦復核，由主管院長批準后實施采購。

　　四、藥庫必須認真按規定進行質量驗收，逐項填寫相關的入庫驗收登記表，并查驗產品質檢報告、每種產品的檢驗合格證、生產日期、消毒滅菌日期及產品失效期，進口一次性無菌醫療用品應有中文標識。

　　五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻≥15cm，不得將包裝破損、失效、霉變的物品發至使用科室。

　　六、使用時若發生熱原反應、感染或其他異常情況時，應及時留樣、取樣送檢，按規定詳細記錄并報醫院感染管理科、總務科。

　　八、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停用并及時逐級報告當地藥品監督管理部門，不得自行退換貨處理。

　　七、一次性使用無菌用品使用后，須進行消毒、毀形并按當地衛生行政部門的.規定進行無害化處理，禁止重復回流市場。

　　八、醫院感染管理科應履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查，對不合格和不規范的品種有權禁止購入。

　　九、臨床科室使用植入和介入的高耗材，應及時填寫申請表，總務科從集中招標品種中以低價采購，使用科室有特殊要求時應詳細填寫申請單。

　　十、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

　　十一、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停用并及時逐級報告當地藥品監督管理部門，不得自行退換貨處理。

　　醫院科室管理制度 6

　　1、收費處負責辦理門診病員的'交費工作。

　　2、收費處是醫院重要文明窗口之一，對病員要態度和藹，堅持文明用語，解釋問題要耐心，對病員不頂、不氣、不刁難。

　　3、收費人員必須工作認真、仔細，努力提高工作效率，減少病員排隊等候時間。

　　4、收據要項目齊全，字跡清晰，準確無誤，接收現金要唱收唱付，當面點清。

　　5、周轉現金不得超過規定限額，不準挪用公款，做到日清、日結，填制日報表，核對無誤后，將款、表存根交匯總會計。

　　6、妥善處理病員退款，凡退款者須持有關憑證，符合退款手續的方可退款。當日發生者可由原收費員退款，其余時間只要手續完備，任何收費窗口都應給予辦理，不得推諉。

　　7、工作時間不得擅離崗位，不準由外人代替收費員開據收費，否則追查處理。

　　8、提高警惕，加強防范，做到人離加鎖，出入帶鎖，注意安全。非本室人員，未經許可不得入內，嚴禁室內會客。

　　9、匯總會計必須認真負責，每天下午必須將當日所收現金送存銀行，加強各項工作中的復核工作，所管空白收據以及掛號票據，要做到"順號發放、銷號收回"。如遇問題，要隨時查清做出登記，報請領導處理。

　　10、收費處實行三班制，嚴格交接班手續，及時交待需辦的有關事項。中午、夜間值班人員代辦掛號。

　　醫院科室管理制度 7

　　1.建立健全護理安全網絡，專人負責，職責明確，定期活動，及時反饋，按期評估，并有完整記錄。

　　2.貫徹預防為主的管理原則，定期對各級護理人員進行安全知識培訓，不斷強化安全意識，規范職業行為，護理人員培訓率和對相關知識(法律、法規、規范、常規)知曉率>80%。

　　3.有公共突發事件和院內意外事件應急處理預案，并對護理人員進行培訓，提高其識別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報、處置、護理、記錄等程序。

　　4.有健全的各級護理人員崗位責任和各項工作的質量標準、技術操作規范、疾病護理常規等，內容完善、實用，操作性強。

　　5.認真執行護理部有關《護理文件書寫規范》。全院有符合規范要求的護理文件書寫標準冊，并嚴格執行。

　　6.有完善的護理缺陷控制流程和危重患者重點監護的具體措施，如:危險因素評估量表和對應的護理措施。

　　7.有護理人員職業安全與職業暴露防護措施，有職業防護知識培訓。

　　8.全院使用統一的'標識，各種警示牌醒目、清晰、規范、易懂。

　　9.各級護理人員必須持證上崗，并不斷進行專業技能培訓，做到人崗匹配，確保醫療護理安全。

　　10.各級管理者應運用適當的管理方法和工具，結合具體事例進行剖析、案例講評，引以為戒，避免類似事件重復發生。

　　醫院科室管理制度 8

　　1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

　　2、室內每天開窗通風換氣數次。

　　3、工作前后、檢驗同類標本后、再檢驗別一類標本前用肥皂流水洗手。肝炎、結核等傳染病檢驗戴手套，檢驗后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。

　　4、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區濕式清潔每日1次，污染區每日工作前后用500mg/L的`含氯制劑擦拭各1次。

　　5、工作衣帽每周換洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次。

　　6、抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。

　　7、檢驗報告單電腦紙打印發出。

　　8、空氣用紫外線每日消毒一次。

　　9、器材嚴格執行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h，再清洗烤干，必要時用前高壓滅菌。

　　10、貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時保持清潔。

　　11、廢棄固體標本及一次性器材焚燒，體液標本用2019mg/L含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后一對一調換，并裝入危險品專用箱內焚燒。

　　12、棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。

　　13、室內空氣、物表、手、醫療用品每月監測一次。

　　14、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶;微量采血應做到一人一針一管一片。

　　醫院科室管理制度 9

　　一、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《消毒管理辦法》以及xx省醫院感染管理的有關規定，醫院成立醫院感染管理委員會，全面領導醫院感染管理工作。

　　二、建立健全我院醫院感染監控網，以住院病人和院內工作人員為監測對象，統計醫院感染發病率；嚴格執行醫院感染監控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

　　三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學監測，督促各科室搞好醫院感染管理工作。

　　四、定期或不定期進行院內感染漏報率調查，督促各科室如實登記上報院內感染病例，使漏報率≤10%。

　　五、分析評價醫院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤10%以內。

　　六、經常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學依據，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。

　　七、加強醫院感染管理的宣傳教育，提高醫護人員的'監控水平。

　　八、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢；加強醫院感染的業務培訓，做好技術指導工作。

　　九、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，預防醫務人員的感染，加強職業防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

　　十、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。

　　醫院科室管理制度 10

　　1、母嬰同室醫護人員必須經過18學時的系統母乳喂養知識的學習培訓，考試合格者方可上崗，并在工作中不斷學習強化母乳喂養的新知識。

　　2、母嬰同室要保持空氣清新、安靜、舒適、溫度、適度適宜，為母嬰創造一個良好的修養環境。

　　3、每日紫外線照射2次，每次1小時，每月做細菌培養一次。

　　4、醫護人員要熱情接待孕產婦，介紹愛嬰醫院基本知識，對孕產婦進行細致的心理護理，強化宣教，禁止產婦及家屬使用代乳品及奶瓶、奶嘴。

　　5、產婦產后入母嬰同室2小時內要協助并教會產婦哺乳的姿勢、體位、方法及嬰兒含接姿勢，做到充分有效地吸吮，接需哺乳。

　　6、護理人員定時巡視母嬰同室，密切觀察母嬰情況，發現異常及時報告醫師處理。

　　7、對母嬰同室的嬰兒進行晨護及預防接種等工作時，母嬰分離不能超過1小時。

　　8、非本室工作人員不得隨便進入母嬰同室，要嚴格執行探視制度，在規定時間內探視，每次不能超過1人。

　　9、母嬰出院前，醫護人員要向產婦及家屬進行母乳喂養、計劃生育、產褥期保健知識的.宣教，安排產婦出院后的隨診工作并進行登記。

　　10、母嬰出院時，主班護士應清點室內和床上用物是否丟失并將污物送往洗衣房，同時進行必要的室內清潔消毒。

　　醫院科室管理制度 11

　　1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

　　2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。

　　3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。

　　4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

　　5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。

　　6、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的'品種。

　　7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。

　　8、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。

　　9、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確。

　　10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。

　　醫院科室管理制度 12

　　醫院中心機房是醫院網絡的心臟，其關系到整個醫院網絡能否正常運行。為了確保醫院網絡中心機房的安全，特制定以下規定：

　　1、進出中心機房管理：非工作人員不得隨意進入中心機房;危險品及可燃品不得帶入機房。

　　2、服務器運行管理：工作人員可根據需要啟動或關閉服務器系統;監視并記錄服務器系統運行情況，特別是出現的異常情況;監視電壓、電流、濕溫度等環境條件;監視運行的作業和信息傳輸情況。

　　4、服務器口令管理：定期更換服務器口令;工作人員不得隨意泄漏口令。

　　5、特權及特權程序的管理：不得將系統特權授予普通用戶，不得隨意轉給他人;對過期用戶應及時收回所授予的權力。

　　6、重要數據的輸入及修改管理。重要數據不得外泄，重要數據的輸入及修改應有專人來完成。

　　7、重要數據的打印輸出及外存介質的管理。打印輸出及外存介質應存放在安全的地方，打印出的.廢紙應及時銷毀。

　　8、網絡及其通訊設備的安全管理。網管人員在工作時，應嚴格遵守有關的安全規程。

　　9、服務器安裝軟件的管理：服務器上不使用外來的光盤與軟盤，不裝與校園網運行無關的盜版軟件。對服務器正常運行所需軟件，最好先在其它機器上進行安全運行驗證。

　　10、中心機房內不抽煙、不會客、不做與網絡安全運行與維護無關的事情。機房的設備與軟件不允許隨便外借。

　　醫院科室管理制度 13

　　一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

　　二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院患者和工作人員為監測對象，統計住院患者感染率。

　　三、感染管理辦公室醫護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

　　四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

　　五、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的'危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10％以內。

　　六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。

　　七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

　　八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

　　九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

　　十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。

　　醫院科室管理制度 14

　　1.經常進行安全教育，不斷增強醫務人員安全意識和職業責任感，自覺地遵守各項安全管理制度，嚴格掌握適應癥和禁忌癥，制訂最佳治療方案。

　　2.建立健全各項安全管理制度，如機房安全管理制度、消毒隔離制度、維修安全管理制度等，由科(室)安全員督促檢查，促使措施落實。

　　3.嚴格遵守勞動紀律，操艙人員必須堅守崗位，不看書報、不做私事、不扯閑談。

　　4.操艙人員應嚴格遵守操作規程，未經醫生同意，不得隨便更改治療方案。

　　5.每次治療前，操艙人員必須對每個進艙人員進行認真檢查，不得使火源、易燃、易爆及產生靜電火花的物品帶入艙內。

　　6.機房人員應經常檢查、定期保養和維修各種設備，使保持良好工作狀態。不得讓機器及設備帶病工作。

　　7.未經本科室工作人員同意，不得隨便進入治療廳和機房。嚴禁任何人在大廳、更衣室和機房吸煙。不得在暖氣片上烘烤衣物。

　　8.如設備發生故障，禁止在設備工作狀態下進行檢修，防止發生安全事故。

　　9.定期更換滅火器，使保持良好的備用狀態。

　　醫院科室管理制度 15

　　一、人員管理

　　科室醫護人員應遵守醫院的各項規章制度，按時上下班，不得遲到早退、曠工。

　　保持良好的職業形象，著裝規范，佩戴工作牌。

　　科室定期組織業務學習和培訓，不斷提高醫護人員的專業水平。

　　二、醫療質量管理

　　嚴格執行醫療操作規范，確保醫療安全。對疑難病例應進行討論，制定合理的治療方案。

　　認真書寫醫療文書，包括病歷、處方、檢查報告等，做到記錄及時、準確、完整。

　　加強對藥品和醫療器械的`管理，確保藥品質量和器械的正常使用。

　　三、服務管理

　　樹立以患者為中心的服務理念，熱情接待每一位患者，耐心解答患者的疑問。

　　優化就醫流程，減少患者等待時間。

　　定期收集患者的意見和建議，不斷改進服務質量。

　　四、環境管理

　　保持科室環境整潔、衛生，定期進行消毒。

　　醫療廢物按規定分類收集、處理。

　　科室物品擺放整齊，各類設備定期維護保養。

　　五、安全管理

　　加強科室安全防范意識，做好防火、防盜等安全工作。

　　對易燃易爆物品、毒麻藥品等特殊物品進行嚴格管理。

　　定期進行安全檢查，及時消除安全隱患。

　　通過以上科室管理制度的實施，能夠提高科室的工作效率和醫療服務質量，為患者提供更加安全、高效、優質的醫療服務。同時，也有助于科室的規范化、科學化管理，促進科室的可持續發展。

　　醫院科室管理制度 16

　　(一)醫療制度、醫療技術

　　1、重點抓好醫療核心制度的落實:首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　　2、加強醫療質量關鍵環節的管理。

　　3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

　　4、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　(二)病歷書寫

　　重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用;同時醫學模式的'改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

　　1、《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

　　2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性;

　　3、體檢的全面性和準確性;

　　4、上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性;

　　5、日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

　　6、正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

　　治療知情同意記錄的規范性(包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等);

　　7、治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等);

　　8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整;

　　(三)醫院感染管理

　　1、醫院感染突發事件應急處理能力;

　　2、醫院感染散發病歷報告落實情況;

　　3、清潔、消毒、滅菌執行情況;

　　4、手衛生與自身防護落實;

　　5、抗菌藥物合理使用;

　　6、一次性無菌物品是否按規范使用;

　　7、多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制;

　　8、醫療廢物的管理;

　　9、加強醫院感染預防與控制的各項工作。

　　10、術前、術中、及術后感控措施。

　　(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

　　認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。

　　及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。

　　(五)醫療安全不良事件管理

　　加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

　　醫院科室管理制度 17

　　（1）職業衛生評價科管理制度

　　①嚴格按照職業病防治法及相關法規、規章和標準及醫院的質量管理體系相關要求，公正、科學、嚴謹、優質地開展建設項目職業病危害評價工作；

　　②建設項目職業病危害評價工作相關的職業病危害因素檢測工作的組織和協調；

　　③做好建設項目記錄材料及技術資料的收集、整理匯總和歸檔管理，以及客戶資料的保密工作；

　　④開展建設項目職業病危害評價新方法、新技術的研究和應用，不斷提高評價技術服務水平；

　　⑤指導區（縣）級職業衛生技術機構開展建設項目職業病危害評價工作；

　　⑥負責全市職業衛生技術服務機構職業病危害評價技術人員的培訓；

　　⑦指導工礦企業開展職業病危害防護工作，提供職業病危害防護咨詢服務；

　　⑧合理制定本科室人員培訓計劃，并組織落實。

　　⑨完成本院交付的其他工作任務。

　　（2）職業衛生環境監測科管理制度

　　①貫徹執行職業病防治相關法律法規和職業衛生技術標準。

　　②嚴格執行本院職業衛生技術服務質量管理體系，按《質量管理手冊》、程序文件和作業指導書要求開展職業衛生環境監測及其與質量管理體系運行相關聯的活動。

　　③負責客戶委托的工作場所或室內空氣有害因素的現場采樣、現場監測與評價。

　　④按職業病報告相關要求及時上報監測結果。

　　⑤合理制定本科室人員培訓計劃，并組織落實。

　　⑥負責本市區（縣）職業衛生技術服務機構職業病危害因素監測與評價的技術指導和培訓工作。

　　⑦負責各類運行中儀器設備動態檔案管理。

　　（3）職業衛生實驗檢測科管理制度

　　①貫徹執行職業病防治相關法律法規和職業衛生檢測技術標準。

　　②嚴格執行本院職業衛生檢測質量管理體系，按《質量管理手冊》及相關的.程序文件和作業指導書的要求開展職業衛生實驗檢測工作及其與質量管理體系運行相關聯的活動。

　　③負責客戶委托的資質認定項目范圍內的實驗室檢測工作。

　　④合理制定本科室人員培訓計劃，并組織落實。

　　⑤負責本市區（縣）職業衛生技術服務機構職業病危害因素實驗檢測與評價的技術指導和培訓工作。

　　⑥負責各類運行中儀器設備動態檔案管理。

　　（4）放射衛生防護評價檢測室管理制度

　　①貫徹執行職業病防治相關法律法規和放射衛生相關防護、評價和檢測標準。

　　②負責開展射線裝置（醫用x射線診斷設備和工業x、γ射線探傷裝置）工作場所的防護檢測，特別對醫用x射線診斷設備進行性能檢測與評價，指導放射工作單位做好放射工作場所的防護檢測工作。

　　③負責非密封源α、β放射性表面污染的放射防護工作。

　　④配合有關部門做好放射事故的應急監測等現場調查處理工作。

　　⑤負責各類運行中儀器設備動態檔案管理。

　　醫院科室管理制度 18

　　1、在院長的領導下，負責全院的行政管理和綜合協調工作。

　　2、起草全院性的行政工作計劃、總結和報告。

　　3、做好各種文件的收發、登記、傳遞、傳閱、立卷、歸檔、保管、利用和文件保密等工作。文件的傳遞、傳閱要及時，擬辦意見要恰當，領導閱批后的文件，要認真落實和催辦；處理后要及時將結果、情況向院領導匯報，必要時要向來文的領導機關匯報。

　　4、草擬、審核、印發醫院行政文件，對各職能部門及業務科室以院的'名義草擬的公文進行具體審核，所有院發文必須經院辦核稿后，由院長簽發。

　　5、經常深入各部門，了解各項工作的情況，加以綜合分析，向院長匯報，并提出意見和建議，供領導決策參考。起草、印發情況反映、調查報告等材料。

　　6、具體安排各種行政會議，做好會議記錄。及時傳達院長及各種行政會議做出的決定，并對具體執行情況進行督促檢查。做到上情下達和下情上達，溝通行政科室之間某些工作方面的聯系，做好協調工作。

　　7、嚴格按照印鑒及介紹信管理制度，做好醫院印鑒和介紹信的使用和管理工作。

　　8、做好醫院的宣傳報道工作。采寫、審核、編發院宣傳報道稿，編印醫院院訊及其他宣傳資料。與各新聞媒體聯系，并處理各種有關醫院公眾形象方面的事務。

　　9、安排行政總值班和節假日行政值班，及時檢查值班記錄，發現問題及時牽頭處理。

　　10、負責醫院文印、內外勤務、郵電通訊、信訪接待等工作。

　　11、做好全院文書檔案的收集、整理、立卷存檔工作，執行保密制度。

　　12、承辦日常行政事務和院長交辦的其他臨時性工作。

　　醫院科室管理制度 19

　　一、業務副院長分工領導門診，科主任應加強對本科門診的業務技術領導。各科確定一名主治醫師以上業務人員協助科主任負責本科的門診工作。

　　二、參加門診工作的醫務人員，應派有經驗的醫師和護士擔任。要求門診醫師相對穩定，護士一般較長期固定。

　　三、對疑難病癥兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。

　　四、科主任、主任醫師應定期上門診解決疑難病例，每人每周一般不少于兩個半天。

　　五、對病人要進行認真檢查，按照省衛生廳規定格式記載門診病歷，門診部定期檢查，每月評分一次，上報院長，并送有關科室。

　　六、門診檢查科室所做各種檢查結果，必須做到準確、及時。

　　七、門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便根據病情及病床使用情況，有計劃地收容病員住院治療。

　　八、做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

　　九、門診工作人員要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，有耐心地解答問題，盡量簡化手續，有計劃地安排病員就診。

　　十、門診應保持清潔整齊、改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。

　　十一、門診醫師在保證療效的`前提下積極采用便宜的檢查和治療方法、合理檢查，合理用藥，盡可能減輕病人的負擔。

　　十二、對基層或外地轉診病人，要認真診治。在轉回原地治療時，要提出書面診治意見。

　　十三、門診各科根據本專業特點，建立必要的規章制度、各種治療常規、操作規程以及崗位責任制，并認真做好登記、統計報表等工作。

　　十四、各科室參加門診工作的醫務人員，在醫務科或門診部統一領導下進行工作。認真執行院、科規章制度，嚴守工作崗位。人員調換時，科室應與醫務科和門診部共同商量確定名單，并由醫務科和門診部制表公布。實行病房醫師兼管門診的科室必須明確要求，安排好人力。

　　醫院科室管理制度 20

　　為了確保醫院科室的高效運轉和醫療服務質量，特制定以下科室管理制度。

　　一、人員管理

　　科室人員應遵守醫院的各項規章制度，服從醫院及科室的工作安排。

　　嚴格執行考勤制度，不得遲到、早退、曠工。如有特殊情況需請假，應按規定辦理請假手續。

　　定期組織科室人員進行業務學習和培訓，提高專業技術水平和服務質量。

　　建立良好的團隊合作精神，相互尊重、相互支持、相互協作。

　　二、醫療質量管理

　　嚴格執行醫療核心制度，如首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度等。

　　規范醫療文書的書寫，確保病歷、處方等醫療文書的真實性、準確性、完整性。

　　加強醫療質量控制，定期進行醫療質量檢查和評估，對存在的問題及時整改。

　　積極開展新技術、新業務，不斷提高醫療技術水平。

　　三、藥品和設備管理

　　嚴格執行藥品管理制度，規范藥品的采購、儲存、調配和使用。

　　定期檢查藥品的有效期和質量，確保藥品的`安全有效。

　　加強醫療設備的管理和維護，確保設備的正常運行。

　　建立設備檔案，記錄設備的使用、維護和維修情況。

　　四、安全管理

　　加強科室的安全保衛工作，做好防火、防盜、防破壞等安全措施。

　　嚴格執行醫療安全制度，防止醫療事故和差錯的發生。

　　定期進行安全檢查，及時消除安全隱患。

　　對科室人員進行安全教育，提高安全意識和應急處置能力。

　　五、環境衛生管理

　　保持科室環境整潔、衛生，定期進行清潔和消毒。

　　規范醫療廢物的處理，嚴格按照規定進行分類、收集、轉運和處置。

　　加強科室的通風和采光，為患者和醫務人員提供良好的就醫和工作環境。

　　六、考核與獎懲

　　建立科室考核制度，對科室人員的工作表現進行定期考核。

　　對工作表現優秀、成績突出的人員給予表彰和獎勵。

　　對違反規章制度、工作失職的人員給予批評教育和相應的處罰。

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