篇一：死亡證明書樣本
（存根） 茲有原本轄區居民 ，性別，住址，身份
證號碼 ，于年 月 日
死亡注銷戶口。特此證明 承辦人：
派出所（蓋章）
年月
篇二：居民死亡證明書樣本
茲有原本轄區居民 ，性別，住址，身份證號碼 ，于年 月 日死亡注銷戶口。
特此證明
承辦人：
派出所（蓋章）
年月
篇三：死亡證明格式
死亡證明
本社區，***村，姓名**，身份證********，與*年*月*日*時，什么原因，在什么地方死亡。
特此證明
南湖社區
201X年 10 月9日
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