委托人姓名（新生兒母親）：__________
有效身份證件類別：__________有效身份證件號碼：____________________
聯系電話：__________
受委托人姓名：__________性別：__________
有效身份證件類別：__________有效身份證件號碼：____________________
聯系電話：____________________
委托人于__________年__________月__________日在__________（新生兒出生地點）分娩，特授權委托__________（受委托人姓名）辦理__________（新生兒姓名）的'《出生醫學證明》。
凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。
委托期限從__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。
委托人簽字：__________受委托人簽字：__________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
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