省級公費醫療轉診轉院協議書

2022-09-08 協議書

　　現如今，很多地方都會使用到協議，簽訂協議可以使雙方受到法律的保護。那么協議的格式，你掌握了嗎以下是小編收集整理的省級公費醫療轉診轉院協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批準______轉醫院診斷治療___________________疾病，轉診時限為__月。為便于轉診費用報銷，特簽訂以下協議：

　　一、商定的轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷；凡在該院分部、分院、聯合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。

　　二、患者須嚴格執行我施妒〖豆費醫療開支范圍》和《省直機關、事業單位公費醫療藥品目錄》的規定。超出范圍的`項目及藥品費用由個人承擔。

　　三、轉診的普通醫療項目按當地規定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準（普通人員每天１２元，保健人員每天２５元）。

　　四、高額診療項目（含單項費用等于或大于1000元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批準和不屬我省公費醫療開支范圍的項目，不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結算。

　　五、轉診返昌后必須在15天內憑我辦轉診介紹信、發票（門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單）和《省級公費醫療醫藥費報銷單》到省公醫辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料后再送審核，逾期不再受理。

　　六、其他事宜：

　　以上條款由省公醫辦負責解釋。

　　本協議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

　　轉診人簽字：_________________________年__月__日

　　享受單位簽字（蓋章）：___________________省公醫辦（蓋章）：

　　_____年__月__日__________________年__月__日

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