遺贈人：
撫養人：
因年老，患 等病，身體衰弱。 家中無人照料，長期以來依靠 照顧。經雙方邀約，愿意簽訂遺贈撫養協議，并請 作證，雙方承諾履行以下協議：
1、 愿將自己的樓房一套，建筑面積為 平方米，房產證( )以及房屋中的一切家具、雜物,全部贈給 。 在 去世后即受領上述全部財產。
2、 保證繼續悉心照顧 ，讓老人安度晚年。至 去世之前供給其衣、食、住、行、醫療等全部費用，并保證 的`生活水平保持全市平均水平以上。 的飲食起居的一切照顧由 承擔。 去世后由 負責送終安葬。
3、 在房產證辦好之后，積極協助 辦理房產證過戶手續，將該房產過戶到 名下。
4、如果撫養人 有 行為，遺贈人 可以解除此遺贈撫養協議。
5、如果遺贈人把 又處置給他人，構成對此遺贈撫養協議的違反，撫養人 可以 。
6、本協議自簽訂之日起生效。
本協議一式五份， 、 各執一份，證人 , 各保存一份。
遺贈人 (簽字蓋章)
扶養人 (簽字蓋章)
證明人： (簽字蓋章)
(簽字蓋章)
年 月 日
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