委托單位：_________________________
項目名稱：_________________________
認定等級：_________________________
委托日期：_________________________
一、基本情況及聯系方式
項目名稱
項目地址認定棟號土地使用證號規劃許可證號總用地面積總建筑面積住宅建筑面積住宅總棟數容積率綠化率開工時間竣工時間開發建設單位資質及證號設計單位資質及證號施工單位資質及證號委托單位通信地址負責人電話聯系人電話傳真郵編
二、委托住宅性能認定的等級與實施方案
1．工程所在具體位置及周邊環境；
2．建設類型；
3．市政基礎設施條件；
4．當地一般住宅建設成本、銷售價格及銷售情況，說明性能等級確定的.依據；
5．開發模式；
6．進度安排。
三、委托單位意見
____________________________________________________________________
負責人：_________________ 單位蓋章_________________
_______年______月______日
填寫說明
1．隨表附上土地使用權證書、規劃許可證書和開發單位資質等級證書的復印件。
2．申請預審時，表中的施工單位可以暫時不填。
3．建設類型指新區開發、舊區改造、古城保護等。
4．開發模式指獨家開發或多家開發。
5．表中各欄內容填不下的可附頁。
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