甲方：
乙方： （身份證號碼： ），系死者 之妻
（身份證號碼： ），系死者 之女
（身份證號碼： ），系死者 之子
（身份證號碼： ），系死者 之
（身份證號碼： ），系死者 之
鑒于： 于20 年 月 日 分時 分在前往甲方積家御景項目上班途中突發心肌梗塞，經搶救無效死亡。現代表死者工作單位的甲方和代表死者親屬的'乙方（系死者 的配偶、父母、成年子女）就 死亡待遇等問題的處理達成如下協議：
一、 乙方屬于非因工死亡，甲方根據有關規定以及自愿原則向乙方支付一次性撫恤金、 一次性困難補助費以及死者喪葬費等其他全部費用。上述費用共計人民幣 萬元（大寫： 萬元），甲方在2014年 月 日前一次性支付。乙方應提供相關資料、證件并積極配合甲方辦理相關手續，涉及的賠付費用已包含在上述費用總額中。
二、 本協議系甲、乙雙方真實意思表示，屬于雙方就 死亡事件終結性處理方案，乙方自愿放棄申請工傷、仲裁、訴訟及其他權利。乙方收到上述款項后，乙方承諾不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包單位主張任何權利和法律責任。同時，本協議履行后雙方也不存在任何其他有關死者勞動關系的爭議或其他未了事項。
三、 此協議一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效，并具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
見證人：
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