甲方：（具有法人資格的實體）
乙方：
甲方的法定代表人委托本單位（姓名、職務）與
（單位、姓名、身份證號、住址）（簡稱乙方），就甲方同意乙方因私出國事宜，簽訂如下協議：
第一條甲方根據乙方提出的因私出國申請，同意乙方出國。
第二條甲方同意乙方以身份赴國，境外時間為個月（自出國之日起計算）。
第三條乙方抵達國后，一個月內向中國領使館報到，乙方在國外期間，保證遵守中國法律，遵守所在國的法律。
第四條乙方無論因何種理由需中止、延長在國外期限，均應至少提前1個月通過中國駐所在國領使館提出書面申請，未經甲方批準，不得改變。
第五條乙方在國外期滿后應按期回國，不得在外滯留、受聘工作或定居，逾期不歸，一切責任自負。
第六條乙方為保證履行承諾和義務，須向甲方交納保證金元人民幣，乙方在外期滿后回國向甲方報到后，甲方退還保證金。
第七條乙方在外期滿回國后，應在三天內向甲方報到，按甲方規定辦理有關手續。
第八條甲方根據國家政策規定，保證乙方在如下方面的待遇：
1、乙方為因私出國人員。
2、乙方在外時間按：計算。
3、國際旅費支付辦法：
4、在國外的生活費、醫療保險費支付辦法：
5、在本協議規定的期限內國內的工資待遇：
6、其他待遇：
第九條甲方在認為必要時，有權決定將本協議書通過我駐外領使館提交乙方因私出國所在國的有關部門或個人。
第十條甲方違反本協議書時，乙方有權向甲方上級主管部門提出申訴，要求甲方的'上級主管部門責成甲方執行本協議，賠償損失等。必要時，乙方可向中國的司法部門起訴，追究甲方的法律責任。乙方違反本協議書時，甲方將根據乙方違約的情況進行批評教育，或給予行政處分，或停止乙方在甲方的一切待遇，要求乙方賠償經濟損失，并給予經濟損失的三倍罰金，交回甲方分配的住房。必要時，甲方可將乙方違約事實通知乙方所在國的有關部門和個人，或向司法機關起訴，追究乙方法律責任。
第十一條經甲方同意，由（姓名、性別、住址、身份證號、工作單位、職務）為乙方因私出國的國內保證人，保證乙方履行本協議，保證人須與乙方經常保持聯系，每月向甲方介紹乙方履行協議情況，如乙方違約，保證人須認真協助甲方追究乙方責任，在乙方違約而保證人又未履行自己職責的情況下，保證人要承擔相應的經濟責任。甲方與保證人就保證人責任發生糾紛時，經雙方同意，可提交甲方的上級主管部門解決。
第十二條本協議書自公證之日起生效，簽字各方的責任有效期至本協議書第七條規定的報到之日為止。經甲方、乙方、保證人協商一致后，可對本協議進行修改、補充。本協議書一式四份，甲方持兩份，乙方和乙方保證人各持一份，具有同等效力。
甲方法定代表人：
時間：
乙方：時間：
乙方保證人：
時間：
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