甲方： ，男，住址 ，駕駛證或身份證證號 ，準駕車型 ，聯系電話： ;
乙方： ，女，住址 ，駕駛證或身份證證號 ，準駕車型 ，聯系電話： 。
年 月 日 時 分，甲方駕駛 號 牌轎車，經過 路由 向 行駛到 ，因為 違法行為，甲方車的 部位撞擊乙方駕駛的 號 牌轎車的 部位，造成車輛損失和人員輕微受傷的'交通事故。
上述事故，雙方自愿達成如下協議：造成 元的經濟損失，甲乙由甲方承擔 元，由乙方承擔 元。
上述協議，雙方簽字后生效。
甲方：(簽名) 乙方：(簽名)
聯系電話： 聯系電話：
年 月 日
備注：
1、注意對駕駛證、行駛證、車輛的識別、驗證，確保證件、車輛的真實性、合法性。
2、此協議書，各方當事人、執勤民警各留存1分。
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