刑事和解協議書
甲方：
乙方：
【律師提示】：本《刑事和解協議書》僅用于刑事自訴案件
【律師提示】：對于符合“和解”法定條件的公訴案件，《刑事和解協議書》由司法機關分別主持制作。
甲方：性別 :年齡： 民族： 工作單位： 身份證號 : 住址 :電話 : 傳真 :郵政編碼:
乙方：性別 :年齡： 民族： 工作單位： 身份證號 : 住址 :電話 : 傳真 :郵政編碼:
【律師提示：協議雙方主體通常為被告人和被害人，在被告人處于羈押狀態或者被害人已死亡、無行為能力、限制行為能力等的情況下，協議主體應變更為被告人或被害人的近親屬，并且在本部分注明，與本案當事人的身份關系。】
鑒于：
1、 年 月 日，在 ，被告人實施的行為給甲方造成了身體傷害和經濟損失。
2、目前本案已訴至 人民法院。
乙方作為被告人的 ，根據被告人的請求和委托，代其向本案被害人表過達真誠歉意，并就甲方遭受的經濟損失予以賠償，請求甲方諒解。
有鑒于此，現甲方與乙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以茲雙方共同信守履行：
一、乙方對自己的違法行為給甲方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的'道歉，請求甲方予以寬恕。
二、乙方一次性賠償甲方經濟損失（包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、營養費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等）合計人民幣（大寫） 元，
甲方戶名： 開 戶 行： 賬 號：
三、乙方應在付清上述賠償款項。
四、乙方付清上述賠償款項后，甲方與乙方因本案件所產生的債權、債務關系全部終止。甲方也不再追究乙方的任何民事責任。甲方在此之后發生的任何后果（包括但不限于日后因此出現的后遺癥、復查等）均與乙方無關，由甲方自行負責。
五、甲方本著化解矛盾的態度，對乙方的行為給予諒解，并同意請求人民法院對本案作調解處理，請求人民法院不再追究乙方的刑事責任。
【律師提示：本段需用凝練的語句概況刑事案件的基本情況，以及簽訂和解協議的意向。系被害人近親屬代為簽訂和解協議的，應寫明受被告人委托代為簽訂協議的情況。】
六、本協議壹式 份，甲方持 份，乙方執 份，呈交 人民法院 份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方：年 月 日 年 月 日
【律師提示】：和解協議結尾應由雙方當事人簽字確認，并寫明簽署日期。被告人和被害人本人簽署的，建議在名字上摁指印。協議雙方應留存身份證復印件一并呈交相關辦案機關（人民法院）備查。
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