為了切實做好參加輔導班學習的學生的安全工作，杜絕不安全隱患的存在，保障輔導工作順利進行，經輔導負責人與學生家長協商，達成如下協議：
一、參與學習輔導期間的.安全。
學生在輔導班學習時段內，安全責任由輔導班負責。輔導老師應加強安全管理，杜絕出現打架等不安全行為。
具體時段為：
周一至周五 晚上 6:00—8:00
周六、周日 上午 9:30—11:30
二、學生在非輔導班學習時段的安全責任由監護人（家長）負責。如發生一切意外，與輔導班無關。
三、學生如帶病參加學習輔導，必須有監護人（家長）陪同。
四、學生上課時間段如發生突發狀況，如疾病等，輔導班要立即與學生家長取得聯系，由家長解決。
五、學生在輔導班學習期間應服從老師安排，未經允許不得擅自離班。如有特殊情況，離班時學生需同家長取得聯系，并得到允許后方可離開。如果未經允許而擅自離開者，后果責任自負。如有意外，由學生本人或監護人（家長）承擔全部責任。
六、對拒不服從安全管理強行外出或有危及其他學生安全行為的學生，輔導班將勸其退班，而學費不再退還。
七、學生每天應該準時到輔導班，如有特殊情況需向輔導班負責人請假，不得擅自曠課。
本協議一式兩份，經輔導班老師、學生及家長簽字后生效， 由輔導班及學生家長各執一份。
學生簽字： 年 月 日
監護人（家長）簽字： 年 月 日 輔導班老師簽字： 年 月 日
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