甲方：________，性別：_______，漢族_______， ________年________ 月出生，現住_______ ，身份證號碼為: ________，聯系電話：________ 。
乙方：___________，性別：________，漢族， ________年 ________月出生，現住________ ，身份證號碼為:________ ，聯系電話________ 。
XX年11月6日晚上，甲、乙雙方在候公渡利村吃飯因甲主動勸酒過激時雙方摔倒后，以致甲方左腿受傷一事(手術后經法醫鑒定為輕傷：膝蓋處脛骨粉碎性骨折)。現甲、乙雙方根據各自的.過失程度，經充分協商，自愿達成如下協議：
一、乙方一次性支付醫療費人民幣XX0元(大寫：貳萬元整)給甲方。乙方根據甲方要求，提供相應的票證供甲方辦理保險理賠手續。
二、甲方王功勛今后左腿出現任何問題均與乙方無關。
三、甲方王功勛今后不得再因此事追究乙方杜元冰的任何責任。
四、本協議一式三份，由甲、乙方和監督單位各執一份。本協議自簽字蓋章后之日起生效，各方都必須承擔協議中各自義務 。
甲方：________ 乙方：________
監督單位：________
監督單位名稱________
(蓋章)
________年 ________月 ________日立
經雙方協商一致，現 （甲方）與 （乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣＿＿＿＿元。
二、付款時間及辦法（含有關條件）：
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方 履行賠償義務后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方 履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方 自行承擔，甲方 對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方 今后身體或精神出現任何問題均與甲方 無關。
十、其它：
甲方： （簽字）蓋章 乙方：（簽字） 見證人：（簽字）
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