甲方（養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)）：
法定代表人：
地址：
電話：
乙方（入住老人）姓名：
性別
家庭住址
丙方
姓名：
性別：
與乙方關(guān)系：
住址：
手機(jī)號：
鑒于：
1、甲方 是成立的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務(wù)等一系列養(yǎng)老服務(wù)；
2、乙方經(jīng)實地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，并愿意向甲方支付相應(yīng)費用；
3、丙方同意作為乙方履行本合同項下付款義務(wù)的連帶責(zé)任保證人。
4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項下的相關(guān)事務(wù)，丙方對此表示同意。
為營造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”的需要，本著誠實信用的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，自愿
達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行。
第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序
1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。
2、入住程序：
（1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內(nèi)容。
（2）乙方應(yīng)向甲方提供乙方在本合同簽署前一個月內(nèi)在本市二級甲等以上醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報告》（體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾病）。
（3）自理能力測評
甲方根據(jù)乙方提供的健康狀況、體檢報告及對乙方的身體狀況進(jìn)行綜合測評，確定乙方為（在以下三種情況中選擇一種）：
①生活自理的老人 （1200元/月） ②生活半自理的老人（1500元/月） ③生活完全不能自理的老人（2000元/月）。
第二條 服務(wù)地點
1、甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點為：礬山鎮(zhèn)礬礦花圃五巷9號
第三條 服務(wù)項目及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
1、甲方提供個人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生等服務(wù)。
2、乙方如選擇其他服務(wù)項目，或因乙方的情況發(fā)生變化需要變
更服務(wù)項目，由三方另行協(xié)商并簽署補(bǔ)充合同確定。
第四條 收費
1、 養(yǎng)老服務(wù)費用
（1）根據(jù)本合同第一條乙方所選擇的服務(wù)項目，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)為每月 元，計每年 元。
（2）所有相關(guān)費用由乙方支付，甲方應(yīng)向乙方開具收據(jù)。
（3）上述養(yǎng)老服務(wù)費的支付時間為 。
第五條 甲方的權(quán)利、義務(wù)
1、甲方的權(quán)利
（1）按照本合同約定收取相關(guān)費用；
（2）按照公示的管理制度對乙方進(jìn)行管理；
（3）為了乙方的健康和安全，有權(quán)根據(jù)乙方所需服務(wù)項目的變化情況調(diào)整乙方入住的房間；
（4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時，有權(quán)在通知丙方的同時采取緊急措施。
2、甲方的義務(wù)
（1）按合同約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)；
（2）在提供服務(wù)的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財產(chǎn)安全；
（3）在條件許可的情況下盡量滿足乙方調(diào)整居住房間的要求；
（4）當(dāng)乙方發(fā)生緊急情況時及時通知丙方或其他約定的聯(lián)系人；
（5）接受乙方和丙方對甲方的.合理建議和監(jiān)督。
第六條 特別約定
1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的處理
（1）如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應(yīng)及時通知丙方，同時盡自身所能立即采取必要救助措施，及時聯(lián)系120。
（2）由此發(fā)生的一切費用包括但不限于急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方負(fù)擔(dān)，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。
2、特殊情形責(zé)任的負(fù)擔(dān)
（1）乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務(wù)，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔(dān)。遇上述情況，甲方應(yīng)及時通知丙方。
（2）本合同有效期內(nèi)，乙方因自身身體原因患病的，甲方應(yīng)在所提供服務(wù)和自身能力的范圍內(nèi)積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病導(dǎo)致去世所產(chǎn)生的后果不承擔(dān)責(zé)任。
（3）因不可抗力致乙方受到傷害，后果由乙、丙方承擔(dān)。
（4）按照本合同約定，丙方自愿就乙方入住甲方期間發(fā)生的全部債務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任。
3、本合同關(guān)于乙、丙方權(quán)利義務(wù)的約定，并不免除對乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責(zé)任
第七條 合同期限
經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為 年（月），從 年 月 日起至 年 月 日止。
第八條生效
本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。
甲方法定代表人（簽字）：
日期：
乙方（簽字、蓋章或者按手印）：
日期：
丙方：我已認(rèn)真閱讀本合同所有條款及附件，自愿在乙方無力支付相關(guān)費用時承擔(dān)連帶責(zé)任。
（簽字或者蓋章）：
日期：
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