被委托人在行使委托書(shū)上的合法權(quán)力時(shí)，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，在處理事務(wù)上需要使用委托書(shū)的情況越來(lái)越多，那么問(wèn)題來(lái)了，到底應(yīng)如何寫(xiě)一份恰當(dāng)?shù)奈袝?shū)呢？下面是小編為大家收集的病歷授權(quán)委托書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
病歷授權(quán)委托書(shū)1
委托人姓名： 身份證號(hào)碼：
受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號(hào)碼：
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：
代理復(fù)印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院 科住院治療的病歷。 復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名： 受委托人簽名：
年 月 日
病歷授權(quán)委托書(shū)2
委托人：xxx 性別: 身份證號(hào):--- 被委托人：xxx 性別： 身份證號(hào):
本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托-x作為我的`合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人：
年 月 日
病歷授權(quán)委托書(shū)3
我叫 聯(lián)系電話(huà)：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托 ，身份證號(hào)： ，聯(lián)系電話(huà)： 作為我的代理人前來(lái)復(fù)印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書(shū)，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
病歷授權(quán)委托書(shū)4
委托人(患者本人) ：
有效證件號(hào)碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：
受托人：
有效證件號(hào)碼：
性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：
與患者關(guān)系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn) 生的`后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日
患者簽名：(手印) 年 月 日
受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)
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