委托單位：_________
法定代表人：_________
受委托人：
姓名：_________，工作單位：_________
職務(wù)：_________，職稱(chēng)：_________
姓名：_________，工作單位：_________
職務(wù)：_________，職稱(chēng)：_________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人_________的代理權(quán)限為：_________
代理人_________的代理權(quán)限為：_________
委托單位(蓋章)：_________
法定代表人(簽名)：_________
_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________
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