本公司/本人作為委托人，茲授權委托××公司代表本公司/本人出席201×年×月×日在××召開的××公司201×年第×次股東大會暨相關股東會議，并按本公司/本人的意愿全權行使表決權。
本項授權的有效期限：自簽署日至201×年××月××日相關股東會議結束
委托人持有股數：股，委托人股東賬號：
委托人身份證號（法人股東請?zhí)顚懛ㄈ藸I業(yè)執(zhí)照注冊號）：
委托人聯系電話：
委托人（簽字確認，法人股東加蓋法人公章）：
簽署日期：201×年月日
委托人聲明：本人是在對公司董事會投票委托的'相關情況充分知情的條件下委托征集人行使投票權。在本次臨時股東大會暨相關股東會議登記時間截止之前，本人保留隨時撤回該項委托的權利。將投票權委托給征集人后，如本人親自（不包括網絡投票）或委托代理人登記并出席會議，或者在會議登記時間截止之前以書面方式明示撤回原授權委托的，則以下委托行為自動失效。
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