委托人(機動車所有人姓名)：
性別：
機動車號：
聯系電話：
受托人：_______工作單位：______________
職務：______________
地址：______________
電話：______________
現委托上列受托人作為委托人就機動車責任強制保險費率、保險責任等相關問題，特授權受托人作為代理人進行代理。
代理人的代理權限為：
向中國保監會申請聽證，代為申請聽證、參與聽證。
代為并向有關機構申訴、反映交強險有關問題，代為提起、參與行政復議和行政訴訟。
委托人：
____年____月_____日
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