__________出入境檢驗檢疫局：
本委托人鄭重聲明，保證遵守《中華人民共和國進出口商品檢驗法》及其實施條例，《中華人民共和國進出境動植物檢疫法》及其實施條例，《中華人民共和國國境衛生檢疫法》及其實施細則，《中華人民共和國食品衛生法》等有關法律、法規的.規定和出入境檢驗檢疫機構制定的各項規章制度。如有違法行為，自愿接受出入境檢驗檢疫機構的處罰并負法律責任。
本委托人所委托受委托人向出入境檢驗檢疫機構提交的“報檢申請單”和隨附各種單據所列內容是真實無訛的。具體委托情況如下：
本單位將于_________年_________月間進/出口如下貨物：
品名：_____________________
數(重)量：_____________________
合同號：_____________________
信用證號：_____________________
特委托(地址：_____________________)，代表本公司辦理所有檢驗檢疫事宜，其間產生的一切相關的法律責任由本公司承擔。請貴局按有關法律規定予以辦理。
委托方名稱：_____________________
單位地址：_____________________
委托方印章：_____________________
郵政編碼：_____________________
法人代表：_____________________
聯系電：_____________________
受委托方印章：_________________
企業性質：_____________________
____年____月____日
本委托書有效期至____年____月____日
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