委托人：
性別：
年齡：
住址：
電話：
受委托人：
姓名：
職務：
工作單位：
電話：
受委托人：
姓名：
職務：
工作單位：
電話：
我與____因__糾紛一案，現委托上列受委托人作為我的__訴訟代理人。
代理人__的.代理權限為：
代理人__的代理權限為：
委托人：(簽名)
年 月 日
委托人姓名：
受委托人姓名：xxx
性別：x
工作單位：xxxxxxxxxxxxxxx
電話：xxxxxxxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxxxxx
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