致：
茲委托 代表我單位辦理的竣工驗收消防備案相關事宜。
被委托人姓名：性別： 職務： 身份證號： 委托有效期： 年月日至 年月日
委托范圍：1.提供相關材料；2.簽署相關消防法律文書。
該被委托人代表我單位所簽署的一切條款文件，我單位均予以確認并承擔相關法律責任。委托無轉委托權，特此委托。
特此聲明！
委托人名稱（加蓋公章）：
法定代表人（簽 字）：
被 委 托 人（簽字）：
郵 編： 傳 真：
固定電話： 手機號碼：
緊急聯(lián)系人：聯(lián)系電話：
年 月 日
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