病人門診住院醫療費監管工作意見

2024-03-14 好文

各級定點醫療機構：

　　根據《關于進一步加強新型農村合作醫療參合病人醫藥費用控制工作的指導意見》文件精神，結合我縣實際情況，現就進一步加強參合病人醫藥費用控制與監管工作提出以下意見：

　　一、進一步完善新農合總額預算管理制度，嚴格控制參合病人醫療費用不合理增長和住院參合病人藥品支出。

　　今年以來，我縣啟動基本藥物制度，鎮村兩級定點醫療機構全面實行藥品零差率銷售。鎮村兩級定點醫療機構要抓住這一有利時機，合理測算本單位門診量、門診醫藥費用、門診醫藥費用補償、住院人次、次均住院費用、次均住院補償額、藥占比及門診住院情況變化趨勢等因素，結合新農合總額預算管理指標，加強參合病人醫藥費用控制和監管工作。要嚴格按照我縣控制參合病人醫藥費用各項監管指標，采取有力措施，確保總額預算不超支、門診醫療費用力爭下降40%以上、鄉鎮衛生院住院次均費用要力爭下降15%以上，藥占費用要嚴格控制在住院費用的40%以下，市和縣級醫院參合病人次均住院費用增長率控制在5%以內，努力實現零增長，市縣兩級定點醫院參合住院病人藥品費用分別控制在35%和50%以下。

　　要進一步加強對大處方、濫輸液、濫檢查、多收費（多次計費）、濫用抗生素、門診病人按住院補償、串換藥品或診療項目、變更疾病名稱套用病種補償等現象檢查和監督，確保門診、住院補償結果真實準確。

　　要進一步加強對轉診提成、推諉病人、炒賣病人等現象的檢查監督，加強宣傳教育，加強專業技術培訓，提高醫務人員工作積極性，全面提升定點醫療機構服務能力，確保參合群眾獲得優質價廉的基本醫療服務。

　　要進一步加強對臨床路徑的管理和應用，力爭參合住院結算病例中按病種限收費定額補償的病例數達到30%以上。

　　根據醫療服務實際情況，結合新農合基金收支結余情況，縣新農合經辦機構將適時對各定點醫療機構年度總額預算予以調整，以確保適度保障，預算平衡，防止虛增補償損失浪費。

　　二、進一步強化新農合參合病人費用監管，提高經辦人員業務素質，落實監管責任，建立費用控制和監管長效機制。

　　新農合管理監督工作向專業化、精細化方向發展是新農合制度建設和現實情況的必然要求。為切實加強對我縣新農合工作的監督管理，當前和今后一個時期要重點做好以下幾個方面的工作：

　　（一）完善監管機制，落實責任，建立監管長效機制。依據《省新型農村合作條例》、《新型農村合作醫療制度實施辦法》、《新型農村合作醫療稽查工作細則》及服務合同條款，進一步細化和落實各級各部門各崗位人員具體職責，目標明確，責任到人，確保管理監督各個環節上有人管理，有人負責。在制度建設方面要加強日常工作考核和評議并持之以恒。要建立健全縣級經辦機構監管和定點醫院監管兩級協調機制，要建立健全稽查部門重點監管與定點醫院日常監管配合機制。要建立健全請示匯報制度，經辦人員通過日常監管和網上監測發現問題和疑點，要及時向上一級領導請示匯報。

　　（二）加強經辦人員業務培訓，全面提高經辦人員業務素質。縣級經辦機構工作人員和縣、鎮、村三級定點醫療機構經辦人員全面進行新農合監管業務培訓，實行集中培訓、分級培訓、崗位培訓相結合的辦法，確保經辦人員全員培訓，全員考核。要建立健全經辦人員考評機制，把考評結果納入績效考核的重要內容。

　　（三）改進監管方法，提高監管效率。新農合監管工作面廣、量大，情況復雜。傳統監管方法存在一定的局限性。各級各單位經辦人員要充分發揮現代專業技術優勢，集思廣益，不斷改進和更新監管辦法，以適應新農合不斷發展的客觀現實。

　　縣級經辦機構和縣衛生局新農合稽查辦公室主要通過重點個案檢查、網上數據統計、分析、監測等方式，篩查各定點醫療機構新農合補償數據中的異常情況，進行對比分析，發現疑點后重點檢查。

　　各級定點醫療機構要重點抓好日常監管工作，要從參合病人就診開始，對參合病人進行全過程監管，要從提供優質服務入手，在醫療證件審查核對、病情病程審查核對、醫療費用明細審查核對、門診補償、住院補償等環節實行經辦人員責任制，在任何一個環節上發現的問題都要及時上報，合理解決。各定點醫療機構主要負責人和經辦人員一定要堅持原則，保持信息暢通。

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