患者住院診療授權委托書

　　委托書是被委托人在行使權力時需出具委托人的法律文書。在現在社會，我們在很多事務中都會使用到委托書，委托書的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編為大家整理的患者住院診療授權委托書，歡迎閱讀與收藏。

患者住院診療授權委托書1

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他

　　受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯系電話：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他

　　與患者關系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫學文書。受委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手印：日期：年月日受委托人簽名：日期：年月日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。

梓潼縣中醫院：

　　根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的'建議。

　　住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

　　1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料，協助配合診療，接受醫方的詢問，簽署相關文件。

　　2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

　　3、代我處理其他與我的診治有關的事務。

　　代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風隊等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

　　本委托授權書有效期為入院之日起至出院之日止。

　　委托授權人（患者）：20xx年xx月xx日我已明白我的權利和義務和授權范圍，同意接受委托。

　　被授權人：姓名：

　　年齡：

　　性別：身份證號：家庭住址：電話：與委托人關系：

　　20xx年xx月xx日

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