隨著時代在進步，申請書起到的作用越來越大，不同的使用場景有不同的申請書。為了讓您不再為寫申請書頭疼，下面是小編幫大家整理的工傷勞動爭議仲裁申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
申請人：______，男，____年____月____日生，漢族，身份證：______
住址：湖南省常寧市______號
電話：______
被申請人：____市______辦公設備廠
住所：____市天河區______工業區
法定代表人：______電話：______
訴訟請求事項
1、確認雙方于____年8月日至____年____月____日期間存在勞動關系。
2、支付于____年9月日至____年____月____日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付____年8月日至____年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。
4、支付____年8月日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資20元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實和理由
申請人于____年8月日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。
____年8月日至____年7月12日期間，申請人月基本工資為20元，現金發放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息，該期間加班10天。____年和____年年休假共10天沒有休息。
____年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。____市天河區人力資源和社會保障局于____年9月21日作出穗天人社工傷(______)______號《工傷認定決定書》，認定為工傷。____市勞動能力鑒定委員會于____年10月24日作出穗勞鑒初(______)______號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按____市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
____市天河區勞動爭議仲裁委員會
申請人：____
____年____月____日
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