申請人：______________，性別________，________族，________年________月________日出生，住址：__________市__________區__________路__________號。聯系電話：____________。
被申請人：____________有限公司，住所地：________市________區__________路_________號。電話：__________________。
法定代表人：______________職務：______________
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金________元(月平均工資________元)。
二、裁決被訴人向申請人支付________年________月至________年________月加班費共________元，其中：
1、延時工作時間加班費________元及經濟補償金__________元;
2、休息日加班費元及經濟補償金________元;。
以上合計：__________元。
事實與理由：____________________________________________
(可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時間，具體的職務，加班的事實以及計算方式等。)
此致
敬禮
__________市勞動爭議_________委員會
申請人：__________(簽名)
________年________月________日
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