中醫辨病辨證依據內容極其簡單,不能體現中醫辨證思路。四診內容簡單機械羅列,無病因、病機及其演變過程的分析。辨病辨證思路不清晰,病機前后矛盾。同一科室相同病種辨病辨證依據、辨證分型千篇一律,大多套用模板或照抄教科書[3]。病程記錄中中醫理法方藥不一致,如中醫辨證與治法不一致,中醫治法與方藥不一致。病程中更改治則治法及方藥無相應病情變化及證候變化記錄。應用中成藥缺乏辨證依據。上級醫師查房記錄中無中醫內容或者中醫內容簡單空洞、形式化。臨床資料簡單堆砌,對疾病分析和辨證過程的分析過于簡單和膚淺,無法體現中醫特色和優勢。甚至同一天的病程記錄中出現理法方藥前后矛盾。顯示不出上級醫師對下級醫師的指導作用。
細化病歷書寫切入點
我們以中醫內涵質量的關鍵點和書寫點劃分為多個切入點,重點細化中醫病歷的內涵質量管理。
1重點監控現病史和查體部分
要求將四診望聞問切所獲得的資料進行整理,扼要、有序的描述。現病史中發病以來一般情況,要結合中醫“十問歌”詳細記錄患者發病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。體格檢查也需要結合患者病情將中醫望、聞、切診的有關內容如神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等,全面詳實的記錄。
2重點監控首次病程記錄中“辨病辨證依據”
在這部分內容中要求總結歸納四診資料,以中醫理論對癥狀、體征加以分析,探求其發生的原因,即“審癥求因”。從疾病發生的原因,分析論證、探求其形成一系列癥狀、體征間的內在聯系機理,即“審因辨證”,以便準確“本證”形成的病理機制和結論,即病機[4]。此外對疾病的病位、病性及預后也要有所記錄,最后得出辨證結論。
3重點監控上級醫師查房記錄
結合《中醫病歷書寫基本規范》的.要求,提出首次主治醫師查房六要素和首次主任查房記錄八要素。首次主治醫師查房記錄六要素包括:
(1)補充有關病史和體征。
(2)分析病情、中醫證候演變過程,得出中醫證型。
(3)分析主要西醫診斷的依據。
(4)明確患者的中、西醫診斷。
(5)分析中西醫鑒別診斷。
(6)提出具體診療意見,尤其是記錄如何根據證型確立治療方法,優選適宜的方劑,處方藥物盡量按照君臣佐使排列,特殊用法應有所說明[4]。
主任醫師查房記錄八要素即在上述六要素之上增加二項:
(1)對急危重患者查房要能體現中醫藥學學術進展及國內外醫學新進展。
(2)對患者的預后進行評判,對調養、護理、飲食、勞逸、起居、宜忌等調護方面做出相關指導[5]。上級醫師查房記錄中要有中醫內容,能體現上級醫師的指導作用,內容要求簡潔凝練,上述要素不必逐條羅列,只要在整體的查房記錄中有所體現即可。
4重點監控日常病程記錄有關體現中醫內涵的關鍵點
如使用中成藥有無辨證;對患者病情變化需要有中醫分析內容;對更改治則治法及方藥需有相應的病情變化及證候變化記錄[5]。
明確病歷書寫的重要性
通過多種形式的培訓講座和繼續教育項目,反復灌輸質量觀念,教育臨床醫生重視中醫病歷的書寫。
強化三級病歷管理網絡作用
實行病歷分級質控管理,一級為科室質控,科主任為責任人,全體醫護人員均有責任和義務保證住院病歷全過程的質量。科室質控員履行監督檢查職責,上級醫師將中醫內涵質量作為查房的重要內容。二級為質控辦運行病歷質控,專職質控人員重點檢查中醫內涵質量,通過病歷質量監控系統實時網絡監控,及時反饋,指導改進,通過信息化管理大大提高質控的效率和水平。三級為病案管理專家委員會,充分發揮其權威作用,組織專家抽查病歷,重點審查點評病歷的中醫內涵質量,舉辦優秀病歷評選等活動推動病歷內涵質量管理。
加強病歷質量考核的力度
明確提出中醫內涵質量的要求,以內涵質量檢查為重點,實施全面檢查與重點檢查相結合。我們修改了醫院病歷質量的考核標準,提高了中醫內涵質量評分權重,在檢查中發現問題,及時進行整改,定期總結分析病歷質量監測中的問題,每月編輯發布《質量月報》,不定期召開病歷質量溝通會,加強與臨床的交流溝通,逐步提高各級醫生的質量意識。
從病歷書寫檢查中發現中醫內涵質量問題,從病歷書寫中監督醫療制度的落實情況。以病歷中醫內涵質量為切入點,確定中醫內涵質量的關鍵控制點和病歷書寫重點,是提高醫務人員業務素質的基本途徑和加強中醫醫療質量控制的重要環節,是提高醫療質量的重要內容[6]。通過一年多中醫內涵質量強化管理,醫務人員的質量意識普遍增強,病歷的書寫質量不斷提高。我們抽查2010年8月至2011年12月住院一周以上運行病歷2000余份,其中有關中醫內涵方面的缺陷116處,占總缺陷的6.9%,較前顯著下降,病歷的內涵質量有明顯的提高。
中醫內涵是中醫病歷的核心和精華,病歷質量是醫療質量的重要組成部分。病歷內涵質量應成為每個醫療機構中臨床和醫技科室科學管理的方向和目標,更應成為醫院文化建設的長遠規劃和醫療質量管理的永恒主題。
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