申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯系方式：______________。
被申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯系方式：______________。
請求事項：
請求對被告人_______的精神狀況進行司法鑒定，并作出被告人_______是否有刑事責任能力的結論。
事實和理由：_________________
被告人_______于_______年_______月_______日因涉嫌盜竊罪被_______市公安局_______分局刑事拘留，于_______年_______月_______日__________市__________區人民檢察院被逮捕，現__________區人民檢察院已向__________區人民法院提起公訴。
(理由部分略)
綜上所述，我們認為，被告人_______的精神是反常的，有對其進行精神病鑒定的必要。為了對被告人_______負責，為了防止人民法院辦錯案，根據_______年_______月_______日《人民法院司法鑒定工作暫行規定》第二條的規定，特向你院提出申請，請求對被告人_______的精神狀況，委托有關部門進行司法鑒定。
此致
_______市_______區人民法院
申請人(簽名)：______________
_______年_______月_______日
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