合同編號：________
保管人：______ 簽訂地點：________
寄存人：______ 簽訂時間：____年__月__日
第一條 保管物
保管物名稱：_________________________
性質：____________________________
數量：____________________________
價值：____________________________
第二條 保管場所：_____________________
第三條 保管方法：_____________________
第四條 保管物(是/否)有瑕疵。瑕疵是：____________
第五條 保管物(是/否)需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：____________________________
第六條 保管物(是/否)有貨幣、有價證券或者其他貴重物。
第七條 保管期限自____年____月____日至____年____月____日止。
第八條 寄存人交付保管物時，保管人應當驗收，并給付保管憑證。
第九條 保管人(是/否)允許保管人將保管物轉交他人保管。
第十條 保管費(大寫)____________元。
第十一條 保管費的支付方式與時間：___________
第十二條 寄存人未向保管人支付保管費的`，保管人(是/否)可以留置保管物。
第十三條 違約責任：_____________________
第十四條 合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;協商不成的，按下列第___種方式解決：
(一)提交______仲裁委員會仲裁;
(二)依法向人民法院起訴。
第十五條 本合同自__________時成立。
第十六條 其他約定事項：_____________
保管人： 寄存人：
監制部門： 印制單位：
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