出質人（以下稱甲方）：
質權人（以下稱乙方）：
為確保＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿字第＿＿＿＿＿號公約（以下稱主公約）的踐諾，甲方承諾以其有權處罰的財產作質押。乙方經檢察，贊成接納甲方的財產質押。兩邊經會商同等，按以下條目訂立本公約；
第一條甲方用作質押的財產為：（附細致質物清單及出質人掃數權表明）：
（１）質物名稱：
（２）規格：
（３）數量：
（４）帳面代價：
第二條本公約項下質押財產共作價人民幣＿＿＿＿＿（大寫）元整，質押率為＿＿＿＿＿％，實際質押額為＿＿＿＿＿（大寫）元整。
第三條甲方應在本公約訂立后五日內將質物移交乙方占有，兩邊商定移交事變以下：＿＿＿＿＿
第四條在質押有效期內，乙方該當真妥帖保管質物，其實不得調用，甲方一次性向乙方支取保管費＿＿＿＿＿元整。
第五條甲方應按乙方要求，對證押財產中的＿＿＿＿＿辦理財產保險，并將保險單交乙方保存。投保期限應長于主公約商定期限。如主公約經兩邊贊成延長期限的，甲方應辦理延長投保期限的手續。保險財產如產買賣外吃虧，所得補償金應由甲方到＿＿＿＿＿銀行辦理專項存款，并將存款單交由乙方保管。
第六條在本公約有效期內，甲方如需讓渡質物，須經乙方書面贊成，并將讓渡所得款項交＿＿＿＿＿銀行專項存儲，存款單交由乙方保管，大略以該款項提早歸還債務。
第七條本公約項下有關公證、保險、簽訂、掛號，運輸及保管等費用由甲方負擔。
第八條在本公約有效期內，甲方如產生分立、歸并，由變動后的機構負擔或別離負擔本公約項下任務。甲方被頒布發表驅逐或停業，乙方有權提早處罰質物。
第九條呈現以下環境之臨時，乙方有權依法定方法處罰質押財產：
（１）主公約債務踐諾期限屆滿或經延期后仍未踐諾債務；
（２）債務人死亡而無承繼人或承繼人拋卻承繼的；
（３）債務人被宣布驅逐、停業的.。
處理質物所得價款，不敷歸還債務的，乙方有權另行追索；價款歸還債務另有殘剩的，乙方應退還給甲方。
第十條本公約見效后，甲、乙任何一方不得擅自變動或清除公約。必要變動或清除公約的，應經兩邊會商同等，達成書面和談。和談未達成前，本公約條目仍然有效。
第十一條主公約債務人按公約商定的期限踐諾公約的，質權即自動停止，乙方應返還質物及有關單子。
第十二條違約責任
（１）遵照本公約第４條的商定，因乙方保管不善造成質物毀損的，甲方有官僚求乙方規復質物原狀；大略要求乙方補償是以而蒙受的吃虧。
（２）乙方擅自調用質物的，甲方有官僚求乙方中斷調用行動，或返還原物，亦可哀告補償是以而蒙受的吃虧。
（３）甲方因隱瞞質押財產存在共有、爭議、被查封、被拘留收禁或別的雷同環境而給乙方造成經濟吃虧的，應賜與補償。
（４）甲、乙任何一方違背第九公商定，應向對方付出主公約項下債務總額萬分之＿＿＿＿＿的違約金。
（５）在本公約有效期內，未經出質人贊成，變動主公約條目或讓渡主公約項下的任務，甲方可自行清除本公約，并要求乙方返還質物及有關單子。
（６）本條所列違約金的付出方法，兩邊商定以下：
第十三條兩邊商定的別的事變：
第十四條爭議的辦理方法：
甲、乙兩邊在踐諾本公約中產生的爭議，由兩邊會商或經過議定調整辦理。會商或調整不可，可以向公約簽訂地人民法院告狀，大略向公約簽訂地的公約仲裁機構申請仲裁。
第十五條本公約由甲、乙雙方法定代表人或其授權的拜托代辦人簽字并加蓋單位公章，自質物移交終了之日起見效。
第十六條本公約一式二份，甲、乙兩邊各執一份。
附：質物清單及有關證書、單子一式＿＿＿＿＿份。
甲方：（公章）
法定代表人（或拜托代辦人）：（簽章）
＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
乙方：（公章）
法定代表人（或拜托代辦人）：（簽章）
＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
簽訂公約地點：＿＿＿＿＿
（注：如果公約當事工錢百姓或不法人單位，應由該百姓簽字或單位緊張當真人或經其授權的拜托代辦人簽字）。
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