1.建筑工程一切險投保單保單號本投保單由投保人如實地、盡可能詳細地填寫并簽章后作為向本公司投保建筑工程一切險的依據。本投保單為該工程保險單的組成部分
2.被保險人名稱和地址：
3.被保險工程名稱
4.被保險工程地點
5.被保險項目、保險金額/賠償限額及每次事故*免賠額
5.1物質損失項目投保金額每次事故免賠額
建筑工程（包括永久和臨時工程及所用材料）
（1）工程承包價
（2）工程所有人提供的`材料或設備安裝項目
每次事故指不論一次事故或一個事件引起的一系列事故
施工用機具及設備（詳見所附清單）：清除殘骸費用，滅火費用，專業費用，其他費用，總保險金額
5.2特種危險賠償限額
危險種類賠償限額（不超過保額80%）
地震、海嘯、洪水、風暴、暴雨每次事故免賠額（不低于損失的20%）
5.3費率
5.4總保險費
6.保險期限
6.1建筑期：______個月，自____年__月__日起至____年__月__日止，其中包括__天的試用期
6.2有限責任保證期：個月，自年月日起至年月日止（須與工程合同規定的保證期一致）
7.否投保第三者責任？如是，請列明：___________
7.1每次事故賠償限額
7.2累計賠償限額
7.3每次事故物質損失免賠額
7.4費率及保險費
8.工程
8.1建筑面積、高度、地下施工深度、跨度、層數、建筑結構、建筑材料
施工用機具及設備（詳見所附清單）：清除殘骸費用、滅火費用、專業費用、其他費用、總保險金額
9.工程關系方中的任何一方是否已向其他保險公司投保與本工程有關的保險？
保險公司____________保險種類____________保險金額____________
10.特別條款
11.備注
請隨同本投保單提供下列文件
（1）工程合同
（2）承保金額明細表
（3）工程設計書
（4）工程進度表
（5）工程地質報告
（6）工地概圖
投保人及被保險人茲聲明所填上述內容屬實，對貴公司就安裝工程一切險條款及附加內容（包括責任免除部分）的說明已經了解，同意按照該條款和附加內容投保安裝工程一切險。
投保人及被保險人（簽章）______________
電話______________
地址______________
日期___________________
以下內容由保險公司填寫：
經辦人及日期___________________
核保人及日期____________________
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