委托方：
居間方：
合同編號：
簽訂地點：
簽訂時間 年 月 日
合同有效期限 年 月 日
居間方受委托方的委托，雙方就委托事項協商一致，簽訂本合同。
第一條 委托事項（需具體約定所委托的`是提供訂約機會，還是媒介合同的成立，以及委托事項的具體要求）
第二條 居間報酬的計算方法與支付時間和方式
第三條 保密內容
第四條 違約責任
第五條 其他約定事項
委托方 居間方
單位（人）名稱或個人姓名 單位（人）名稱或個人姓名
地址： 地址：
法定代表人或委托代理人： 法定代表人或委托代理人：
電話： 電話：
電報掛號： 電報掛號：
郵政編碼： 郵政編碼：
開戶銀行： 開戶銀行：
帳號： 帳號：
本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日
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