合同編號：_________
保管人：_________
寄存人：_________
簽訂時間：_________年_________月_________日
簽訂地點：_________
第一條 保管物
保管物的名稱：_________
性質：_________
數量：_________
價值：_________
第二條 保管場所：_________
第三條 保管方法：_________
第四條 保管物（是／否）有瑕疵。瑕疵是：_________
第五條 保管物（是／否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_________。
第六條 保管物（是／否）有貨幣、有價證券或者其他貴重物。
第七條 保管期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
第八條 寄存人交付保管物時，保管人應當驗收，并給付保管憑證。
第九條 保管人（是／否）允許保管人將保管物轉交他人保管。
第十條 保管費（大寫）_________元。
第十一條 保管費的的支付方式與時間：_________。
第十二條 寄存人未向保管人支付保管費的，保管人（是／否）可以留置保管物。
第十三條 違約責任：_________。
第十四條 合同爭議的'解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決；也可由當地工商行政管理部門調解；協商或調解不成的，按下列第_________種方式解決：
（1）提交_________仲裁委員會仲裁；
（2）依法向人民法院起訴。
第十五條 本合同自_________時成立。
第十六條 其他約定事項：_________。
保管人（簽章）：_________ 寄存人（簽章）：_________
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