為貫徹落實《國家基本公共衛生服務規范》，為轄區內居民提供免費的基本公共衛生服務項目，促進基本公共衛生服務均等化的開展，加強基本公共衛生服務項目的管理，根據《規范》要求，結合我旗實際，特制定杭錦后旗20XX年重點人群（老年人、高血壓、糖尿病）健康體檢工作計劃。
一、20XX年工作目標
通過實施重點人群健康管理服務項目，對城鄉重點人群（老年人、高血壓、糖尿病）進行生活方式健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救、生活方式、用藥情況等健康指導。
二、服務對象
轄區內常住重點人群（老年人、高血壓、糖尿病）。
三、時間安排
20XX年全年，各社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院各自行安排時間。
四、服務內容
包括生活方式、健康狀況調查；健康體檢；健康咨詢指導和干預等。
（一）生活方式調查：①吸煙；②飲酒；③體育鍛煉；④飲食;
（二）健康狀況調查：①所患疾病；②治病情況；③目前用藥情況；
（三）進行體格檢查：①詢問慢性疾病常見癥狀；②測身高、體重、血壓、呼吸、脈搏、腰圍、臀圍；③一般體檢檢查包括皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部等檢查；④視力、聽力和活動能力的一般檢查；
（四）輔助檢查：①檢查一次空腹血糖、血常規、尿常規、心電圖、B超、胸部X線片、肝功能等，以及認知功能和情感狀態的.初篩檢查；
（五）告知居民健康體檢結果并進行相應干預。①對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查②及時告知居民體檢結果；③告知居民進行下一次健康檢查的時間。
五、重點人群（老年人、高血壓、糖尿病）健康管理服務要求
（一）加強與村（居）委會、派出所、新農合等相關部門聯系，掌握轄區內重點人群信息變化。
（二）加強宣傳，告知服務流程、服務內容，做到人手一份，使更多的重點人群（老年人、高血壓、糖尿病）居民愿意接受服務，有針對性開展健康教育。
（三）組織相關醫務人員，組成2-3個服務團隊，以重點人群（老年人、高血壓、糖尿病）活動為載體，進村入戶開展。包括生活方式、健康狀況調查、健康體檢、健康咨詢指導和干預。
（四）完整填寫《健康體檢表》，記錄相關健康信息、健康狀況的評估與處理：①存在危險因素：有針對性進行健康教育，定期復查，指出干預措施；②無異常發現告知下一次檢查的時間及地點。
（五）告知健康體檢結果，同時進行針對性健康教育。
（六）體檢結果分類整理歸檔，專人專職管理。定期檢查，及時更新；
（七）表格填寫：內容真實，填寫完整，記錄規范；
（八）全科醫生專（兼）職專項管理人員要做好隨訪，預約門診、家庭入戶訪視、電話追蹤等。
（九）積極應用中醫藥方法為重點人群（老年人、高血壓、糖尿病）提供養生保健、疾病防治等健康指導。
（十）各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心要根據《規范》的要求，制定年度健康管理實施方案，方案內容包括：服務對象、服務內容、服務流程、服務要求，開展的時間，人員、路線安排，宣傳發動，組織等工作。此項工作結束后，必須有工作總結包括轄區內重點人群（老年人、高血壓、糖尿病）基本信息，健康管理宣傳，健康危險因素調查，健康體檢基本情況，體檢結果的分類，健康指導干預等。
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